Ameliyathane - Boyun Kol Ağrıları

Boyun-Kol Ağrılarında İnvaziv Girişimler

Giriş /

Anatomi /

Sınıflandırma /

Ağrılı Yapılar /

Girişimler

Giriş

Boyun ve kol ağrıları insan oğlunun en eski hastalıklarındandır. 4600 yıl önce yazılmış olan papirus yazıtlarında servikal omurların kemik yapı bozukluklarına ait çeşitli rahatsızlıklar ; vertebral dislokasyon, sprain, üst ve alt servikal seviyelerdeki köklerin tutulması gibi sorunlara ait boyun, omuz ve kol ağrıları tanımlanmıştır. Aynı yazıtlardan ilk servikal laminektominin Tutankhamon tarafından eski Mısır'da yapıldığı anlaşılmaktadır.

Günümüzde özellikle kol kullanımının artması ve iş yerlerinde kullanılan bazı araçlar ın (daktilo, bilgisayar, dokuma tezgahları vs.) yaygınlaşması boyun ve omuz-kol ağrılarının artmasına, boyun ve kol ağrılarının toplumların en yaygın sorunlarından biri halini almasına yol açmıştır.

Anatomik Özellikler

Sevikal omurlar tüm vertebral kolonun en geniş çapta hareket yeteneğine sahip bölgesini meydana getirir. Servikal bölgede bulunan 7 servikal omur, 5 intervertebral disk, 12 Luschka eklemi, 14 faset eklem ve çeşitli ligaman ve adaleler ile bu geniş haraket olanağı sağlanmaktadır.

Servikal omurların fonksiyonel özellikleri kavrayabilmek, fizyolojik hareketlerini anlamak, ağrı ve hareket kısıtlamaları ile sonuçlanan patolojik bozuklukların ayrımına varabilmek için bu hareket üniteleri ile ilgili çeşitli tanımlamalar yapılmıştır. Bir tanımlamaya göre; servikal bölge anterior ve posterior olmak üzere iki bölüme ayrılmıştır. Anterior bölümü diskler, omurgalar ve bunlara ait longitudinal ligamanlar, posteroir bölümü ise nöroforaminal kanallar posterior ligamanlar, faset eklemler ve omurlara ait erektör adaleler oluşturmaktadır. bakımından üst segment (C1-C2) ve alt segment (C3-C7) olarak iki bölüme ayrılmıştır (Calliet R).

Servikal omurlar bir başka fonksiyonel anatomik incelemeye göre 3 bölüme ayrılmıştır. Buna göre 1.bölümde (anterior bölüm) diskler ve omurlar, 2.bölümde (posterior bölüm) laminalar, pediküller spinoz çıkıntılar ve 3. Bölümde ise faset eklemler bulunmaktadır.

En yaygın tanımlamaya göre servikal omurlar üst segment (C1-C2) ve alt segment (C3-C7) olarak iki hareket ünitesine ayrılmıştır. Bu iki bölgede hem omurların anatomik yapıları hem de fonksiyonel özellikleri farklıdır. Kısaca fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon ve yanlara fleksiyon olarak sıralanabilen servikal omur hareketleri bu farklı özelliklere sahip üst ve alt segment omurları ile sağlanır Calliet R).

Üst servikal segment (üst fonksiyonel ünite): Bu bölge oksipitoatlantal (kafa tabanına ait oksipital bölge ve ilk omur olan atlas) ile atlantoaksiyal (atlas ve ikinci omur olan aksis) bölümlerden oluşmaktadır.

Oksipitoatlantal eklemin elemanlarından biri olan atlas (C1) solid bir çember özelliğinde ve gövdesi olmayan bir omurdur. Oksipital kemik ile birleşen atlasın yanlarında bulunan iki adet konkav yapılı superior faset eklem sajital planda başın fleksiyon ve ekstansiyon hareketini sağlar. Fleksiyon 10 derece, ekstansiyon 25 derece olmak üzere bu hareketin genişliği toplam 35 derece olmalıdır. Atlasın oldukça uzun olan transvers çıkıntılarına ait foraminalarda vertebral arter, ven ve sempatik pleksuslar bulunmaktadır. Transvers çıkıntı civarındaki adaleler başın rotasyon hareketine yardımcı olur.

Atlanto-aksiyal eklem elemanlarından aksis (C2) çiviye benzeyen bir çıkıntı yapan (odontoid oluşum = dens) küçük bir gövdeye sahiptir. Odontoid oluşum atlasın rotasyonunu sağlayarak dönme hareketini oluşturur. Sağa ve sola 45 derece olmak üzere 90 derecelik bu geniş rotasyon hareketi C1’in C2 üzerinde odontoid oluşum sayesinde dönmesi ile gerçekleşir. Atlasın alt yüzeyi aksisin süperior faset eklemleri ile birleşir. Bu eklemler başın yanlara ve ileri doğru hareketini sağlar. Ayrıca süperior faset eklemler sajital planda fleksiyon ve ekstansiyon hareketine yardımcı olur, yanlara ve rotasyona yönelik hareketleri kısıtlar. Böylece aşırı lateral fleksiyon ve rotasyon önlenmiş olur. Atlantoaksiyal ve oksipitoatlantal eklem ünitelerinde omurlar arasında disk oluşumu yoktur. Aksis ile 3. servikal omur arasında disk oluşumu vardır. 3.servikal omurun süperior fasetleri ile aksis arasındaki eklem yapısı ve bu omurlar arasındaki disk oluşumu bu bölgedeki hareketlerin aşırı yapılmasını önleyici bir özellik taşımaktadır.

Atlanto-aksiyal eklem ligamanları spinal kanalı (spinal kord ve sinir köklerini) travmaya karşı koruyucu rol oynamaktadır. Oksipitalatlas-aksis ligamanları; apikal ligaman, alar ligaman ve transvers ligaman olarak üçe ayrılır. Bu ligamanlar rotasyon hareketini sınırlandırdığı gibi aksis üzerinden oksipito-atlas bileşiminin yana subluksasyonunu önler. Omurgaların posterior yüzeyinde bulunan ve diske destek bir yapı özelliğinde olan posterior longitidunal ligaman boynun aşırı fleksiyon ve ekstansiyon hareketini önler. Ligamentum flavum atlasın posterior kenarından aksis laminasına doğru uzanır. Ligamentum flavum oksipitoatlantal bileşiminin aksis üzedinden ileri doğru subluksasyonunu önler. Kafa tabanından foreman magnum çevresinden başlayarak vertebraların spinöz çıkıntılarını birleştiren ligamentum nuchae boynun arkaya doğru hareketlerine yardımcı olur ve C7 altında supraspinöz ligaman olarak devam eder.

Alt servikal segment (Alt fonksiyonel ünite): C1 ve C2 dışındaki diğer 5 servikal omurgada (C3-C7) bir omur gövdesi, iki pedikül, iki lamina ve bir spinoz çıkıntı bulunmaktadır. C3 ve C6 arasındaki tüm tranvers çıkıntılarda vertebral arter, ven ve sempatik sinir veya pleksusu kapsayan bir oluk (transvers foramen) bulunmaktadır. C3-C7 arası servikal omurların anterior kısmı posteriordan daha uzundur. Aynı zamanda intervertebral disklerinde anterior bölgede posteriordan daha geniş olması servikal lordotik yapının oluşumunu sağlamaktadır. Alt segmentte intervertebral diskler, anterior ve posterior ligamanlar, faset eklemler, ligamentum flavum, ligamentum nuchae, intertransvers ligaman ve interspinöz ligaman bulunmaktadır. Bu bölgedeki fonksiyonel hareketler lumbar bölgedeki omurların özelliği ile benzerlik gösterir ve ön yüzde ağırlık taşımaya karşı direnci, arka yüzde ise omurların kayma hareketinin sağlanmasını içerir.

Boyun bölgesi adaleleri: Boyun adaleleri fleksör ve ekstensör hareketi sağlayan iki büyük gruba ayrılır. Boynun fleksör hareketini yapan ana adaleler; longus kapitis, rektus kapitis anterior ve lateral ile hioid ve suprahioid adalelerdir. Boynun ekstensör hareketini sağlayan kısa adaleler kafa tabanı ile atlas arasında uzanır. Ana ekstansörler olan bu adaleler; rektus kapitis minör ve majör ile oblikus kapitus süperior ve inferior adaleleridir. Ayrıca semispinalis kapitis, longissimus kapitis ve splenius kapitis adaleleri de ekstansör hareketini sağlarlar. Uzun adaleler olan spienius kapitis ve splenius servisis rotasyon hareketini gerçekleştirirler. Aynı zamanda bilateral kontraksiyonla ekstansör hareket üzerinde de etkilidir. Üst torasik omur ve skapula arasında uzanan levatör skapula ve trapez adaleleri bu alandaki diğer adaleler ile birlikte servikal omurların rotasyon ve yanlara fleksiyon hareketine yardımcı olurlar. Üst servikal segmentin ekstensör hareketi atlanto-aksiyal eklem bölgesinden kaynaklanır. Fleksör adaleler ise daha çok orta servikal bölgede (C4-C5) bulunmaktadır. Boyun hareketlerinde oynadıkları rol nedeniyle travmaya uğrayan bu adaleler aynı zamanda boyun bölgesinde ağrılı tetik noktaları da kapsarlar.

Servikal Sinirler ve Ağrı: Servikal bölgede de diğer spinal sinirler gibi spinal kord gri maddeden kaynaklanan anterior (ventral) motor ve posterior (dorsal) sensoryal sinir liflerinin vertebral alanı terketmeden önce bilateral olarak birleşmesi ile oluşan tek tek kökler vardır. Fonksiyonel ünitede üst ve alt servikal segmentte farklılıklar olduğu gibi servikal sinirlerde üst ve alt segmentlerde farklılıklar taşımaktadır. Üst servikal sinirler (C1-C2 ve C3’ün dalı) baş, yüz ve boyun bölgesini innerve ederler. Servikojenik başağrılarının bu bölgeden kaynaklandığı savunulmuştur. Üst 3 servikal segmentten hangisinin ağrı iletimini sağladığı tam olarak aydınlanmamıştır. C1 kökü sensoryal dağılımı bulunmamaktadır. Bu konudaki araştırmalarda, minör ve major oksipital sinirin, servikal dorsal raminin medyal dallarının C2’nin ventral ramusunun ve 3. oksipital sinirin ağrı iletiminden sorumlu olduğu ileri sürülmüştür. Bu nedenle servikojenik başağrıları üst üç servikal kök ve periferik sinirlerinin oluşturduğu üst servikal sendrom olarak da adlandırılmaktadır. Oksipital major sinir (C2) baş ve yüz ağrılarının önemli bir nedenidir. Bu sinirin bası altında kalması, entrapmanı, gerilmesi boyundan alına, yüze yayılan ağrılara neden olur. C3 ve C4 boyun ve trapez adalesinin bir kısmını innerve eder. Ayrıca oksiput atlas ve aksis arasında diskler ve intervertebral foraminalar bulunmamaktadır. Bu bölgeden kaynaklanan şikayetler disk seviyesi ve foramanlar ile açıklanmamaktadır. Oysa alt servikal bölgeden kaynaklanan şikayetler disklerde veya foraminalarla oluşan patolojilere bağlı olarak gelişir., Tanının konması için alt servikal bölgedeki çeşitli seviyelere ait köklerin nörolojik muayene ile ortaya konması gerekir (Tablo 1) (JJ.Bonica) (Calliet R) (Mathews).

Tablo 1: Alt servikal bölgede sinir basısı bulguları

Etkilenen Ağrılı bölge Motor kayıp Sensoryal kayıp Refleks

Sinir kökü değişiklikler

C5 omuz ve omuz adeleleri omzun yan ve biseps

üstkol abdüksiyon ve üst kısmı

eksternal rotatörler

C6 önkol radyal biseps ve brakial önkol ve yumruğun yumruk ve

alanı adaleler radyal alanı brakioradyal

refleksler

C7 önkol dorsal triseps adelesi işaret parmağı triseps

alanı orta parmak refleksi

C8 önkol ulnar elin intrensek yüzük parmağı değişmez

Alanı adeleleri küçük parmak

Boyun Ağrısında Uygulanan İnvaziv Girişimler

Diagnostik bloklar

Trigger nokta enjeksiyonu

Epidural steroid enjeksiyonu

Epidural lizis / hiyolurinidoz

Faset eklem bloğu / faset sinir denervasyonu (Parsiyel rizotomi)

Sempatik sinir bloğu

DKS

Cerrahi

Diagnostik Bloklar

Faset eklemlere, sempatik ganglionlara, çeşitli somatik sinirlere ağrı şikayetlerinin tanısına yönelik olarak geçici sinir blokları uygulanabilir. Lokal anestezik enjeksiyonu ile uygulanan bloklar sadece diagnostik amaçlı olmayıp aynı zamanda yararlı etkiler doğuracak prognostik amaca da yönelik olabilmektedir. Kalıcı blokların uygulanımı sadece diagnostik blok sonrası pozitif yanıt alındığında endikedir. Uygulama radyoopak madde kullanılarak skopi altında yapılmalıdır. Böylece iğnenin pozisyonu kontrol edilir. Blok sonrası yalancı pozitif cevap (plasebo etkisi) tanıda yanılgılara yolaçabilir. Bu nedenle şüpheli bir cevabın tanıyı etkilemesini önlemek için bloğun tekrarlanarak yapılması önerilir. Düşük dozda lokal anestezikle hatalı negatif yanıt ortaya çıkabilir. Blok sonrası hastanın lokal anesteziğin farmakolojik etkisi süresince fizik muayenesi; ağrı şikayetlerindeki değişiklikler ile eşlik eden semptomların takibi oldukça önemlidir ve tanı koydurucudur.

Diskojenik ağrı veya spinal sinirlerin patolojisine bağlı oluşan segmental ağrının tedavisinde servikal dorsal kök ganglion lezyonları yararlı olabilir. Tedavilere dirençli C2-3 faset ağrısını kontrolü için C2 ve C3 ganglion lezyonları oldukça etkilidir. Lezyon oluşturmadan önce prognostik bloklar ile ağrılı segmentin doğru olarak saptanması çok önemlidir. Dorsal kök ganglionu lezyonlarına bağlı olarak deafferantasyon ağrısı ortaya çıkabileceği için prognostik bloklar veya diskografi hastayı değerlendirmede mutlaka yapılmalıdır. Servikal diskojenik ağrıdan şüpheleniliyorsa, neden olan spesifik segmentin belirlenmesi için analjezik diskografi uygulanmalıdır. Selektif kök kılıfı enjeksiyonları da tanıda oldukça yararlıdır. C5-6 diskinin ağrılı olduğundan kuşkulanılıyorsa, doğru tanının konulması için hem aynı seviyeden diskografi hem de C6 düzeyinden selektif kök kılıfı enjeksiyonu yapılması önerilir.

Ağrılı segmentin kesin tanınabilmesi sinir kök kılıfı içine lokal anestezik enjeksiyonu ile mümkündür. Diagnostik ve prognostik sinir kök kılıfı bloğu için omurgada bölgesel farklılıklar olsada genellikle prensip aynıdır. Burada enjeksiyon yapılacak bölgenin akciğerler ve vertebral arter gibi önemli yapılara yakınlığı önemlidir. Blok sırasında iğne yerleştirilirken bu yapılara zarar vermemeye dikkat edilmelidir. Sinir kökleri de dikkat edilmesi gereken önemli yapılardır, dolayısıyla iğneler sokulurken çok nazik davranmak gerekir. Lokal anestezik veya radyoopak madde enjeksiyonunda da dikkatli olunmalı ve enjeksiyonlar çok yavaş olarak yapılmalıdır. Enjeksiyonlarda sıvı volümleri de 0.5 - 1.5 ml ile sınırlandırılmalıdır. Daha geniş volümler epidural aralıktan yakındaki sinir köklerine yayılacağı için segmental kesinliğin kaybolmasına neden olur.

Tanı amacıyla ağrı yakınmalarına uygun dermatoma göre servikal epidural aralığa yerleştirilen kateterden, çeşitli konsantrasyonlarda hazırlanan lokal anestezik ilaç ve serum fizyolojik injekte edilerek diferansiyel blok uygulanabilir. Bu uygulama ile ağrının somatik, sempatik kökenli olup olmadığı ya da psikolojik nedenlerle ilişkisi hakkında fikir sahibi olunabilir.

Trigger Nokta İnjeksiyonu

Baş boyun ve omuz kol ağrılarının en yaygın nedenlerinden biri bu bölgelerde bulunan adale yapılarından kaynaklanan patolojilerdir. Özellikle boyun ve omuzda bulunan adalelerde (semisplenius kapitis, trapez, romboid, sternokleidomastoid, pektoral adeleler, deltoid) oluşan miyofasyal ağrı sendromlarında bu bölgeye yayılan ağrılı yakınmalar oluşur. İnjeksiyonlarda sadece iğnelemenin yeterli olduğunu savunan araştırmacılar olduğu gibi, serum fizyolojik, steroid, lokal anestezikler ya da bu ilaçların kombinasyonlarını kullanılmasını önerenler de vardır. Son yıllarda bu amaçla botilismus toksini enjeksiyonunun da önerildiği yayınlar bulunmaktadır. Bu enjeksiyon uygulanımları adale spazmının azaltarak hem hareket kısıtlanması hem de ağrı şikayetleri tedavi edilebilir. İlk önce tutulu bölge palpe edilir. Trigger nokta bulunur ve iki parmak arasında tespit edilir. Daha sonra uygulanacak ajan 1-5 ml. injekte edilir. İnjeksiyon sonrası ağrı şikayetlerinin aniden kesildiği gözlenir.

Epidural İnjeksiyonlar

Disk hernisinde ya da bulging halinde, prostaglandin E, serotonin, histamin gibi nosiseptif ajanlar salınır.Bu ajanlar ödem, inflamasyon ve sinir kökü irritasyonuna yol açar. Epidural steroid enjeksiyonu prostoglandin E oluşumunu engelleyen fosfolipaz A2 inhibitörünün biyosentezini artırarak inflamasyonu azaltıp yapışıklıkları çözer. Epidural alana steroid uygulanımı ilk kez 1953 yılında Lievre tarafından lumbar radikülopatiden yakınan 20 hastaya hidrokortizon enjekte edilmesi ile gerçekleştirilmiştir. Servikal epidural steroid enjeksiyonları ile ilgili ilk kez 1972 de anektodal olarak bahsedilmesine karşın, 1980 öncesine ait araştırma bulunmamaktadır. Servikal alanda epidural aralığın dar olması ve girişim sırasında medulla spinalis hasarı olasılığının bulunması gibi servikal epidural steroid enjeksiyonu tekniğini zorlaştıran nedenlere bağlı olarak bu uygulamaya ait sınırlı yayın bulunmaktadır.

Epidural steroid enjeksiyonu ağrılı dermatoma en yakın kökün bulunduğu seviyeden yapılmalıdır. Hasta ağrılı tarafı alta gelecek şekilde lateral dekubitus pozisyonunda yatırılır. İşlem mutlaka ameliyathanede steril koşullar altında skopi yardımı ile uygulanmalıdır. Direnç kaybı yöntemi ile peridural aralığa girilir. Epidural alanda iğnenin yerleşimi floroskopi ile kontrol edilmelidir.Deneyimli kişilerde bile %25 hatalı yerleşim olduğu gözönüne alınırsa İnjeksiyon öncesi radyoopak madde ile Touhy iğnesinin yerleşimi, epidural alan olası intratekal kaçış ve yayılım dermatomu görüntülenmelidir.

Epidural steroid enjeksiyonu disk hernileri sonucu oluşan sinir kökü basısı ve irritasyonlarıda çok etkili olmaktadır. Bu hastaların muayenesinde radiküler ağrı, dermatomal hipoestezi, tutulu kas gruplarında güçsüzlük ve derin tendon reflekslerinde azalma saptanır.

Spinal stenoz, skolyoz, spondiloliztezis veya spondilolizisli hastalarda epidural steroidlerin kullanımı tartışmalıdır. Bu hastalarda başlıca uygulama nedeni; geçici bir rahatlama sağlayıp uygulanması gereken diğer tedavi yöntemlerine, egzersiz uygulamalarına hastanın uyum sağlamasına ve ortotik aygıt takılmasına dayanabilir hale gelmesine yardımcı bu hastalarda uygulama sonrası yetersiz yanıt cerrahi endikasyon nedeni olabilir. Postlaminektomili hastalarda ise genellikle eşlik eden araknoidit ve adhezyon gibi nedenler yüzünden epidural steroid uygulamasına iyi yanıt alınamamaktadır.

Kontendikasyonlar

Epidural steroid uygulamasına ait mutlak kontrendikasyon girişim bölgesinde infeksiyon olmasıdır. Ayrıca hemorojik diatezi olduğundan şüphelenilen ve özellikle aspirin kullanan hastalarda kanama zamanı uzayacağından kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) bakılmalıdır.

Kullanılan ilaçlar

Uygulamada en sık metilprednizolon (Depo-Medrol R ) ve triamsinolon (Kenacort – A R) kullanılmaktadır. Metilprednizolon 80 mg., triamsinolon ise 50-75 mg’lık dozlarda önerilmektedir. Bazı araştırmacılar düşük sodyum toksisitesi, güçlü antiinflamatuar etkisi, uzun süreli süspansiyon fazı nedeni ile triamsinolonu, bazıları ise, daha az irritan ve daha uzun etkili olması nedeniyle metilprednizolonu tercih etmektedirler. Metilprednizolonun, steroidlerin santral sinir sistemindeki olası eksitabilite yanıtına bağlı, konvülsiyona yol açtığı savunulmuştur. Steroid ile birlikte serum fizyolojik ve/veya lokal anestezik injekte edilmektedir. Bu kombinasyon uygulamasının bir nedeni; depo steroid preparatında bulunan ve düşük sistemik toksik etkili polietilen glikolu seyreltmek, diğer bir neden ise, epidural aralığa yeterli volumun injekte edilmesini sağlamaktır. İnjekte edilecek kombinasyona lokal anestezik eklenmesi; bel ağrısı ile birlikte bulunan kas spazmına ve sempatik blok oluşturarak kök irritasyonu üzerine etkili olmaktadır. Ayrıca ortaya çıkan sempatik blok hipotansiyona da yol açabilmektedir. İnjeksiyon için genellikle 5-6 ml volüm önerilmektedir.

İnjeksiyon sayısı

İnjeksiyon sonrası yatak istirahati önerilen hastalar 15 gün sonra değerlendirilir. Bazı araştırmacılar birinci enjeksiyona yanıt alınamayan olgularda tekrarlanan enjeksiyonları önermemişlerdir. Kimileri ise ise yanıt alınana kadar 21’er gün ara ile 2 ya da 3 enjeksiyon yapılması gerektiğini savunmuşlardır. Genel olarak hastada 15 gün içinde belirgin bir düzelme oluşmuş fakat düzelme ilerlemiyorsa enjeksiyonun tekrarı önerilir.

İnjeksiyonun 3 kereden fazla uygulanması doğru değildir. Birinci enjeksiyonda cevap alınmayan vakalarda uygulamanın tekrarı ise önerilmemektedir.

Komplikasyonlar

Yönteme ait komplikasyon olarak; geçici hiperkortisizm, intraoküler hemoraji; epidural hematom; epidural abse gösterilmiştir. Ayrıca ortalama % 1 olguda dura ponksiyonu bildirilmiştir.

Etkinlik

Epidural steroid uygulaması ile; 3 aydan daha kısa süredir boyun ağrısı yakınması olan olgularda % 83- % 100 arasında başarı elde edilmiştir. 3-6 ay arasında bu oran % 67-81’e; 1 yılın üzerinde ise % 46’ya inmektedir.

Epidural hiyalurinidaz

Hiyaluronidaz memeli testis ya da barsağından elde edilen suda çözünen bir enzimdir. Klinikte injekte edilen lokal anestezik veya opak maddenin dokulara yayılmasını sağlamak amacıyla ya da dokularda travmaya bağlı oluşan ödemin tedavisinde kullanılmıştır. Ayrıca hiyaluronidazın tuberküloza bağlı spinal araknoiditte ve hidrosefalide keloid tedavisinde kullanıldığı gösterilmiştir. Son yıllarda kimi yazarlar tarafından bel ağrısı tedavisinde hiyaluronidaz enjeksiyonu bildirilmiştir. Önceleri intratekal olarak injekte edilmiş, daha sonra epidural yoldan kullanılmıştır. Arthur ve arkadaşları 1993’de bir grup hastada epidural hipertonik salin ve steroid uygulamasından önce ek olarak hiyaluronidaz enzimi injekte etmişlerdir. Ağrı kontrolu açısında sonuçların sadece epidural lizis uygulanan hastalardan anlamlı olarak daha iyi olduğu saptanmıştır. Etkisini; bağ dokusundaki mukopolisakkaridlerin ve hiyaluronik asidin glikozaminik bağlarında hidroliz oluşturarak sağladığı savunulmuştur. İlaca bağlı allerjik reaksiyon dışında önemli bir yan etki gösterilmemiştir.

Epidural lizis

Servikal, Torakal, Lomber Girişim

Servikal, torakal veya üst lomber bölgede epidural aralıkta saptanan patolojinin alt seviyesinden girişim yapılır. Bu bölgelerde injekte edilen solüsyonların spinal korda bası yapmasından çekinilir. Bu nedenle solüsyonlar daha az volümde ve yavaş olarak injekte edilir.

Hasta lateral dekubitus pozisyonda yatırılır. Servikal bölge girişimlerinde sağ omuz öne kaydırılarak skopinin görüntü alanı dışına çıkarılır. Lateral olarak spinoz çıkıntılar görüntülenir. 16 veya 17G R-K iğnesi kullanılır. Girişim direnç kaybı yöntemi ile gerçekleştirilir. Girişim noktasının lateralde, ağrısız tarafta kalacak şekilde işaretlenip, iğnenin paremedyan yaklaşımla ilerletilmesi önerilir. Üst servikal alanlar için en uygun girişim yeri C7 - T1 veya T1- T2 aralığıdır. İğnenin yeri lateral ve AP görüntüleme ile saptanır. Negatif aspirasyondan sonra 1 - 3 ml opak maddenin dağılımı ve dolma defektleri gözlenir. Opak madde verilirken spinal kord basısı olabileceği için volüm düşük tutulmalıdır. Torakal ve servikal alan için 1 ml opak madde yeterlidir. Daha sonra floroskopi cihazı AP pozisyonuna getirilerek kateterin ucu (Racz Tun-L-Kath) adhezyon alanına ulaşıncaya kadar ilerletilir. Kateterden 1-3 ml opak madde verilerek adhezyon içinde dağılımı görüntülenir. Kateterin epidural aralıkta yerleşimi tamamlanınca cilde dikkatli bir tesbitle girişim tamamlanır ve hasta yatağına alınır.

Kullanılan Solüsyonlar ve Etki Mekanizmaları

Lokal anestezikler

Hasta yatağına alındıktan sonra 2 ml kısa etkili lokal anestezik ( lidokain % 2) kateterden test doz olarak injekte edilir. Lizis sırasında hipertonik salinin ağrılı injeksiyonundan korumak için önce % 0.25 bupivakain verilir. Lokal anestezikler akson depolarizasyonunu önleyerek bu yapılardan elektriksel sinyallerin transmisyonunu durdurur. Afferent liflerin bloke edilmesi ile analjezik etki oluşur.

Deposteroidler

Lokal anestezik ile yapılan test dozunu takiben motor blok gelişmediği gözlendikten sonra % 0.25 bupivakain veya % 1 lidokain ile deposteroid (metilprednizolon veya triamsinolon) karışımı bir defa olmak üzere verilir. Karışımın volümü ve depo kortizol dozu injekte edilen alana göre değişir. Karışım lomber bölgede 10 ml, torakal alanda 6 ml ve servikal bölgede 4 ml olarak hazırlanır. Lomber ve torakal bölgede 10 ml, torakal alanda 6 ml ve servikal bölgede 4 ml olarak hazırlanır. Triamsinolon ise 40 mg olarak injekte edilir. Test dozu ile lokal anestezik, deposteroid karışımı operasyon odasında da injekte edilebilir. Böylece injeksiyonu sırasında floroskopik olarak karışımın opak maddeyle yer değiştirmesi ve adhezyon alanında dağılımı gözlenebilir.

Deposteroidlerin en belirgin etkileri antiinflamatuar özellikleridir. Bu etki sayesinde sinire bası yapan ödemli inflamasyonlu dokulardaki ödemi azaltır. Vasküler akımı düzenleyici özellikleri ile de steroidler, epidural alandaki hassas yapılar üzerindeki vasküler basının azalmasını sağlarlar. Ayrıca uzun süreli sinir basısı sonucu nosiseptif liflerde oluşan kontinu uyarı steroidlerin membran stabilizasyonu etkisi ile önlenebilir.

Hipertonik Salin

Lokal anestezik injeksiyonundan 30 dakika sonra % 10 hipertonik salin uygulanır. Bu işlem 3 gün tekrarlanır. İnjeksiyonlardan önce aspirasyon ile kateterin yerleşimi kontrol edilmelidir. Lokal anestezik ve hipertonik salin volümü de uygulanan bölgeye göre değişir. Hipertonik salinin epidural injeksiyonu iki önemli mekanizma ile etkisini gösterir: 1) Osmotik etki ile hücrelerden sıvı migrasyonunu sağlayarak oluşturduğu güçlü antiödem etki ile bası yapan dokuların küçülmesini sağlar, ve 2) sinir kökleri üzerinde gösterdikleri güçlü lokal anestezik etki nedeniyle sinir irritasyonu önler.

Hiyaluronidaz

Kontrast madde injeksiyonunu takiben kateterden hiyaluronidaz verilmesi de önerilmektedir. 10 ml serum fizyolojik içinde 1500 ünite hiyaluronidaz injekte edilir. Hiyaluronidazın adhezyon çözücü, kapiller permeabiliteyi arttırıcı ve hidrolizise bağlı oluşan doku bariyerlerini önleyici etkileri nedeniyle verilen ilaçların doku içine yayılmasını arttırıcı etkileri vardır. Böylece injekte edilen solüsyonların epidural aralıkta daha geniş alana dağılmaları sağlanabilir.

Faset Eklem Enjeksiyonu - Faset Sinir Denervasyonu

Faset eklem artrozu; osteoartroz veya dejeneratif eklem hastalığı ile birlikte görülebileceği gibi; genellikle disk dejenerasyonu veya spondilozise sekonder olarak oluşur. Faset sendrom sıklıkla diskopati ile birlikte görülür, % 20 vakada ise tamamen bağımsızdır. Faset eklem sendromu tanısı fizik muayene sırasında faset eklemler üzerine basmakla hassasiyet ve ağrı yakınmalarının ortaya çıkması ile konur. Hastalarda boyun, omuz, intraskapular bölgeye yayılan ağrı ile birlikte, baş ve kulak ağrıları da olabilir.

Hastanın faset ekleme ait yakınmalarının tanısı en iyi faset eklem bloğu ile konur. Faset eklem enjeksiyonu en az iki seviyeden yapılmalıdır. Bunun nedeni; segmental sinirden çıkan posterior primer ramus arka yüze doğru ilerler ve servikal faset kolonunun boşluğuna dallar verir. Bu dallar üst ve alt faset eklemlere de dallar verdiğinden faset segmentleri denerve edebilmek için üst ve alt faset sinirleri de denerve etmek uygun olacaktır. İşlem cerrahi koşullar altında skopi eşliğinde yapılmalıdır.

Diagnostik amaçla yapılacak faset enjeksiyonlar için hasta supin pozisyonda yatırılır. Fasetler en iyi oblik görüntü ile görülebilir. Faset eklem aralığı açık olarak görünmeye aşladığında 25 G iğne skopi açısına uygun olarak faset ekleme doğru ilerletilir. Faset aralığına girildiğinde 4 ml % 0.5 bupivakain ve 40 mg triamsinolon karışımından 0.5 ml enjekte edilir. Bunun yanısıra bazı araştırmacılar faset eklem denervasyonu için kontrast madde ile kombine % 7 fenol uygulamışlardır. Servikal faset eklem aralığına 0.5 ml.den daha fazla bir volüm enjekte edilemez. İğnenin damar içinde olup olmadığı radyo opak madde ile kontrol edilmelidir. Medial dalın bloğu için en fazla 0.5 ml, intraartiküler enjeksiyon için ise daha düşük bir volüm kullanılmalıdır. Bazı klinisyenler tarafından diagnostik amaçla; faset eklem içine 0.5 - 1 ml hipertonik salin enjeksiyonu yapılarak ağrı uyarılmaktadır. Uygulama sırasında faset ekleme girmek mutlak şart değildir. Faset eklem bloğu için transvers çıkıntının hemen aşağısında servikal fasetin boşluğuna girilir ve posterior primer ramus bloke edilebilir. Bu işlem uygulayıcının deneyime bağlı olmakla beraber ortalama % 27 yanlış negatif veya yanlış pozitif sonuçlar verebilir.

Faset Sinir Bloğu /Radyofrekans Termokoagülasyon ile Perkütan Faset Rizotomi

Lokal anestezik ajan ile yapılan test doza yanıt hem perkütan faset denervasyonu hem de faset sinir bloğu uygulaması indikasyonu için çok önemlidir. C2-3 faset eklemi innerve eden 3. Oksipittal sinir ve C3 den C7ye kadar medial dallar bloke edilir. C2-3’ün altındaki servikal faset eklemler dorsal raminin medial daları ile innerve edilir. Bu sinirler faset eklemlerden başka derin paramedian kaslararı da innerve ederlerer. C2-3 eklemini 3.oksipital sinir gretar oksipital sinirin komünikan dalı ile birlikte innerve eder. C3-4’den C6-7 ye kadar faset eklemleri innerve eden servikal medial dal, artiküler pillar üzerinde çok küçük volümde lokal anestezik ile bloke edilebilir. Bu sinirler semispinalis kapitis kasının tendonunun altında oldukları ilçin lokal anestezik bu tendonun altına enjekte edilmelidir. Bu sinirin innerve ettiği cilt bögesinde uyuşukluk olması bloğunun yeterli olduğunun göstergesidir.

Diğer tedavi yöntemlerinin başarılı olmadığı durumlarda uygulanır. İlk kez 1971 yılında Rees faset eklemdeki artiküler sinirleri keserek cerrahi girişim ile faset rizotomiyi gerçekleştirmiştir. 1973 yılında Shealy ve arkadaşları perkütan radyofrekans termokoagülasyon yöntemi ile faset eklem denervasyonu uygulamıştır. Günümüzde de endikasyon konulduğunda faset eklem denervasyonu için perkütan rizotomi tekniği uygulanmaktadır.

Üst ve orta servikal alan (C2-3, C3-4, C4-5ve C5-6) için hasta skopi masasına supin pozisyonda yatırılır. Daha alt seviyedeki eklemler için hasta yüzü koyun yatırılır. Monitörizasyonu ve intravenöz sedasyonu sağlanır. Yaklaşım lomber bölgede olduğu gibidir. C kollu skopi cihazı hafif oblik yerleştirilir. Böylelikle skopi segmental sinirlere paralel hale gelir. Fasetal kolonun 1 cm posteriorunda ve hafif kaudalde giriş noktası işaretlenir. Giriş noktasından özel kanül anterior ve kaudale, fasetal kolona değinceye kadar ilerletilir. Kanül transvers çıkıntının medial yüzünün üst kısmına doğru ilerletilir, kemiğe değdikten sonra 2 mm kadar geri çekilir ve kemiği sıyırıp 2 mm ön yüze doğru ilerletilir. Bu noktada faset sinir rahatça uyarılabilir. Kısa ve kalın boylu kişilerde bazen C5-6 faset denervasyonu için posterior yaklaşım uygun olacaktır çünkü girişim yeri akciğer üst lobunun hemen proksimaline rastlamaktadır. Kanulun yeri skopide anteroposterior görüntü ile verifiye edilir ve termokoagülasyon işlemi gerçekleştirilir.

Lezyon için boyu 50 mm ve aktif ucu mm olan SMK kanülleri kullanılır. Kanül, faset kolonla bir sıra şeklinde duracak şekilde yerleştirilir. Oblik yaklaşım ile kanül omurların posterioruna ilerletilir ve aradan faset eklem kolonunun boşluğuna doğru öne ve yukarı doğru ilerletilir. Burası ilgili transvers ıkıntının hemen altına rastgelir. Buradan ilgili foraminal açıklığın posterior, inferioruna ilerletilir. Segmental sinirden kaçınılmalıdır. Bu teknikte hastayı oldukça rahatsız eden segmental sinire dokunma olasılığı vardır. Bundan kaçınmak için posterior girişim tekniğini uygulayanlar da vardır. Ancak, deneyimi fazla olmayan kişilerde daha ciddi komplikasyonların oluşma olasılığı yüksektir. Kanüller yerleştirildikten sonra ve lokal anestezik enjekte etmeden önce mutlaka stimülasyon ile kontrol yapılmalıdır. Servikal bölgede 1 ml’lik lokal anestezik solüsyon üst ve alt seviyelere yayılabilir ve yeterli stimülasyonu engelleyebilir. Stimülasyon kanülün her pozisyonunda uygulanmalıdır. 50 Hz ile yapılan stimülasyonda hasta posterior primer ramusa uyan boyun ve omuz bölgesinde ağrı veya sıcaklık hissetmelidir. Stimülasyon 50 Hz’te 1.0 Volt’Ta (veya daha az) olmalıdır. 2 Hz, 3 V’ta üst ekstremitede motor fasikülasyon görülmemelidir. Bu koşullar sağlandığında kanülden lokal anestezik olarak 0.5 ml % 2 prilokain enjekte edilir ve RF lezyon 800 C ısıda 90 saniye süre ile gerçekleştirilir.

C7, C8 ve T1 düzeyindeki posterior primer ramusu denerve edebilmek için, skopi makinesi posterior-anterior görüntü olacak şekilde ve transvers çıkıntının ayırımı için hafif kranial açılanma ile yerleştirilir. 50 mm veya 100’lik ve 5 mm aktif uçlu SMK radyofrekans kanülü, ilgili transvers çıkıntının süperior ve medial kenarına doğru ilerletilir. Kemiğe değdikten sonra kenarından 2 mm kadar anteriora ilerletilir. Daha sonra üst sevrikal bölgede anlatılan işlemlerin aynısı ile lezyon gerçekleştirilir. İşlem gerçekleştirilirken 2 yönlü grafi ile kontrol yapmak güvenirlik için gereklidir. Oblik ve lateral görüntüleme ile foraminal açıklıktan uzakta çalışıldığı doğrulanmalıdır. T1 forameni skapula nedeni ile tam olarak görülmeyebilir. Ancak burada faset lezyonu öncesinde asıl takip edilmesi gereken yön stimülasyon parametrelerinin şartlara uygun olmasıdır. Skopi görüntülerinde elektrodun yeri doğru bile olsa stimülasyon kriterlerine uygunluk şartı aranmalıdır. Şüphe olduğunda RF lezyondan mutlaka kaçınmalıdır. Servikal faset eklem denervasyonundan sonraki iyileşme dönemi çabuktur. 7-20 gün içinde ağrılarda azalma başlar ve hastalarda rahatlama görülür. Minör dizesteziler ve parçalı uyuşukluk meydana gelebilir fakat bunlar tehlikeli komplikasyonlar değildir. Bazen boyun ve üst kol ağrıları ile karşılaşılabilinir bu durum kısa süreli kotikosteroid olmamasına karşın geçici nevrit ve bazen vertigo ile karşılaşılır, birkaç gün ilaç tedavisi ile bu durum da tedavi edilebilir. Bu problem genellikle işlemi takiben 1-2 hafta içinde kendiliğinden çözümlenebilir

Sempatik Ganglion Blokajı

Boyun omuz kol ağrılarında, stellar ganglion ve üst torakal sempatik zincir bloğu uygulanmaktadır. Omuz ve kola ait vazospastik hastalıkları (Arteriyel disfonksiyonlar: Reynaud, skalenus antikus sendromu vs; venöz disfonksiyon: akut ve kronik tromboflebit, post flebit ödemi ve venöz ve arteriyel disfonksiyon: radikal mastektmiden sonra görülen post operatif lenf ödem ve donmalar.), posttravmatik distrofi (Travmatik ödem, travmatik kozalji ve fantom ağrılarında.) ve herpes zosterin erken dönemi, üst ekstremitenin hiperhidrozu sempatik blok uygulamasının endike olduğu rahatsızlıklardır.

Bu bölgeye ait rahatsızlıklarda en yaygın blok uygulanan stellar ganglion, inferior servikal ve 1.torasik sempatik ganglionun tam veya parsiyel füzyonundan meydana gelmektedir. Stellar ganglion 7.servikal vertebranın transvers çıkıntısının tabanı ile 1.kaburganın boynu arasında yer alır. Karotis kılıfının arkasında, longus kolli kasının ventralinde bulunur. Subklavyan arter, inferior tiroid arter ve 1.interkostal arterlerle rekürran laringeal sinire komşudur. Solda plevranın iki cm altındadır. C7, C8 servikal sinirler ve 1.torasik sinirlere dal verir.

Blok uygularken hasta sırtüstü yatırılır. Baş ve boyun ortaya çıkacak şekilde ekstansiyona alınır. Blok esnasında hastaya başını oynatmaması, konuşmaması, yutkunmaması ve öksürmemesi söylenir. Hekim hastanın blok uygulanacak tarafına geçer. Sol elin iki parmağı ile sternokleidomastoid kas ve karotis kılıfı yana çekilir. Fossa jugularisin iki parmak laterali ve iki parmak yukarısından iğne ile dik olarak girilerek, iğne ucu hafif medyale yönlendirilerek vertabra gövdesine dokunana kadar ilerletilir. İğne kemiğe dokununca 0.5 cm kadar geri çekilerek test doz olarak 2 cc lokal anestetik ajan verilir. Test dozu sırasında bulantı, kusma, baş dönmesi gibi bulgular ortaya çıkarsa aspirasyonda kan gelmese bile vertebral artere girilmiş olabileceği düşünülmelidir. Bu takdirde blok durdurulmalıdır. Herhangi bir komplikasyon çıkmazsa solüsyonun geri kalanı verilir. Hastaya diagnostik blok olarak lidokain (% 0.5 – 1) veya bupivakain (%0.125 – 0.25) solüsyonundan 5 - 10cc kullanılır. 2-15 dakika içerisinde analjezi başlar. Blok başarılı olduğu takdirde Horner sendromunun yanısıra aksilla, göğüs ve üst ekstremitenin tutulmasına bağlı bulgular ortaya çıkar. Tutulan tarafta ptozis, pupilla konstriksiyonu ve enoftalmiden meydana gelen Horner sendromunun yanısıra göz yaşarması, kol ve yüzde anhidroz, burun tıkanıklığı, kol ve yüzde sıcaklık artması gibi değişiklikler görülür.

Diagnostik bloktan uygun yanıt alındıktan sonra hastaya kalıcı blok için radyofrekans termokoagulasyon tekniğiyle ısı lezyonu uygulaması endikasyonu verilir. Uygulama için hasta steril koşullarda supin pozisyonda yatırılır ve 4 cm aktif uçlu SMK C5 kanül skopi kontrolü altında C7 vertbra gövdesine dokunacak şekilde ilerletilir. İğnenin pozisyonu lateral ve antero posterior görüntülerle 2cc opak madde de verilerek kesinleştirilir. Motor stimulasyon için 2Hz frekans ile 2V altında motor uyaran alınmadığı gözlenir. 80⁰ ısıda 60 sn. süreyle ısı lezyonu oluşturulur.

Anatomik yerleşimi bakımından riskli komşulukları bulunması nedeniyle, stellar ganglion blokajı sırasında hayati önem taşıyan ciddi komplikasyonlar oluşabilir. Pnömotoraks dikkatli ve titiz uygulamalarda çok seyrek görülür. Subaraknoid enjeksiyon, rekürran sinir paralizisi, brakial pleksus paralizisi de oluşabilir. Sinir paralizisi görülse bile geçicidir. Böyle bir durumla karşılaşıldığı takdirde hastaya korkmaması ve durumun geçici olduğu anlatılmalıdır.

Stellar ganglion blokajını aynı anda çift taraflı uygulamaktan kaçınmak gerekir. Kardiak akseleratör sinirlerin blokajı ile vagal kardiak arrest meydana gelebilir. Horner sendromunun görülmesi her zaman blokajın başarılı olduğu anlamına gelmez. Bu nedenle blok dikkatlice değerlendirilmelidir. Ayrıca lokal anestetik ajanlara bağlı toksik reaksiyon gelişebilir, astım nöbetleri uyarılabilir

SPİNAL KORD STİMÜLASYONU (SKS)

Stimülasyon yöntemlerinin ağrı tedavisinde kullanımı ile ilgili ilk sistemli araştırmalar 1960’larda başlamıştır. Aynı yıllarda Wall ve Melzack’ın kapı kontrol teorisi ile etki mekanizması açıklanmaya çalışılan bu yöntemlerin günümüzde de tam olarak mekanizması aydınlanmamıştır. Stimülasyon uygulanaması ile analjezik etkinin; spinal kord seviyesinde endojen opioid sistemin ve sinaptik kapı sisteminin aktivasyonu ile oluştuğu düşünülmektedir.

SKS uygulamasında hasta seçim kriterleri yöntemin başırısı için çok önelidir. Hastanın ağrısının organik bir nedeni bulunmalıdır. Ağrı şikayetleri çok sık ve şiddetli olmalı, diğer tedavi yöntemelerinden yeterli yanıt alınmamış olmalıdır. SKS uygulanması düşünülen hastalar psikiyatrik açıdan kontrol edilmeli ve majör psikiyatrik sorunlarının veya ilaç bağımlılıklarının olmadığı ortaya konmalıdır. TENS uygulanan ve olumlu yanıt alınan hastalarda SKS uygulamasından da iyi sonuç alınabilir.

Hasta seçimi , indikasyonun doğru konulması ve tekniğin gelişmesi ile SKS uygulamasına ait başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Spinal kord lezyonu, fantom ağrısı, periferik nöropati ve periferik vasküler hastalık, radikülopati SKS için spesifik endikasyonlardır. Şiddetli kanser ağrılarında, vertebral metastaz bulunması durumunda SKS uygulanmaması önerilir.

İlk kez 1967 yılında Shealy tarafından uygulanmıştır. Başlangıçta laminektomi ile yerleştirilen elektrodlar, günümüzde perkütan yerleşterilecek şekilde geliştirilmiştir. Skopi altında yüzüstü pozisyonda veya yan yatar pozisyonda yatırılan hasta steril koşullarda girişim için hazırlanır. 16 G R-K iğne ile girişim yapılır. RK iğnesinin ucu özel eğimlidir ve elektrodun ileri geri oynatılmasını sağlar. İğnenin girişimi paramedyan ve 45⁰ yakın açı ile gerçekleştirilir. Bu sayede kateterin hareketi daha kolay olacaktır. Daha sonra skopi ile izlenerek ilerletilen kateter üst torakal bölgeden servikal bölgede uygun alana yerleştirilir. Bu sırada değişik stimülasyon modları ile uyaran verilerek hastanın ağrılı alanının en iyi kapsandığı yerde elektrod tesbit edilir. Bu şekilde yerleştirilen geçici elektrod ile alınan yanıt yeterli olursa aynı teknikle kalıcı sistem yerleştirilir.

En sık rastlanan komplikasyon elektrod dislokasyonu ve migrasyonudur. Bu komplikasyonlar ile sistem sonlandırılamaz ve çeşitli revizyonlar ile tekrar sürdürülebilir.

Hasta seçiminin doğru yapılması ve tekniğin iyi kullanılması ile gün geçtikçe daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Birçok araştırmacıya göre başarılı sonuç oranı % 48 ila 75 arasında değişmektedir. Yöntemin uzun süreli takibine ait ortalama olarak % 50 başarılı sonuçlar alınmıştır.