*AMELİYATHANE*
   
  Ameliyathane
  El Kırıklarının Tedavisi
 

 

El Kırıklarının Tedavisi

 

Vücudumuzun en çok rastlanan kınkları

metakarp ve falanksların kırıklarıdır. Bu sıklık; tüm

kırıkların %10'u veya tüm el yaralanmalarının 1/3'ü

seklindedir. Tüm acillerin %14'ü el kırık ve çıkıklarıdır

(1).

Ülkemizde yapılan bir çalısmada 12803 kırıktan

586'sı metakarp ve 1035'i falanks kırıgı olarak saptanmıstır

(2). Buna göre el kırıkları tüm kırıkların

%12'sini, üst ekstremite kırıklarının %23'ünü olusturmaktadır.

Bu kadar sık rastlanan el kırıkları

çogunlukla basite alınarak tedavi edilmeye çalısılır,

ancak basit görülen bu kırıklar hem hastayı hem de

hekimi sonuçları açısından üzebilir. Bu; elin

anatomik yapıları ile el fonksiyonu arasındaki çok

yakın iliskinin, diger hiçbir anatomik bölgede rastlanmayacak

düzeyde olmasına baglıdır. Bu yüzden

bazı deneyimli cerrahlar el kırıkları ile ilgili özdeyisler

bildirmislerdir. Charnley'in "Bir cerrah, femur kırıgını

tedavi ederken gösterdigi ustalıktan çok bir falanks

kırıgının tedavisindeki basarısı ile üne kavusur" veya

Swanson'un "El kırıkları hiç tedavi edilmezse deformite

ile, asırı tedavi edilirse sertlikle, kötü tedavi

edilirse hem deformite hem sertlikle sonuçlanır"

ifadeleri el kırıklarının tedavisinde nasıl hassas

davranılması gerektigini ve deneyim gerektigini vurgulayan

ifadelerdir(3).

Radyolojik nceleme

Kıngın tedavisinin iyi yapılması iyi bir radyolojik

tetkik ile mümkündür. Bunun için en azından 3

yönlü grafi gereklidir; posterior-anterior (PA), oblik

ve lateral grafiler. Tam lateral grafide parmakların

üst üste binmesinden dolayı degerlendirme yapmak

zordur. Bu yüzden özel pozisyon grafileri gereklidir.

Standart oblik PA grafide, elin ulnar tarafı kasete

degerken 45° pronasyonda sant ral ıs ık

metakarpların ortasından verilir. Genellikle 2. ve 3.

metakarpın daha iyi görünmesini saglar .

Elini pronasyona getiremeyen hastalarda standart

grafiler; antero-posterior (AP) ve supinasyonda

oblik grafilerle degerlendirilir. Falanksların yan grafileri

ise elin ve el bileginin nötral pozisyonunda; yani

önkol nötralde, elin ulnar yüzü kasete degecek tarzda

çekilir. Parmaklar birbirinden ayrılarak sünger

merdiven üzerine yerlestirilir. Parmaklarda da gerektigi

durumlarda oblik grafiler alınır. Falankslarda

deformite, ön-arka veya yana açılanma ya da rotasyon

seklinde olur. Metakarplarda ise genellikle önarka

planda açılanma görülür. Basparmak lateral ve

PA pozisyonlarına dikkat etmek gereklidir (Sekil 2).

Temel Tedavi lkeleri

Tüm kırıklann tedavisinde oldugu gibi el kırıklarında

da konservatif veya cerrahi yöntemler uygulanabilir.

Tedavi yöntemlerinin seçiminde kırıgın

lokalizasyonu (eklem içi ve eklem dısı), kırıgın sekli

(transvers, spiral, oblik veya parçalı), açısal ve rotasyonal

deformiteler veya kısalma olması, kırıgın açık

veya kapalı olması, yumusak doku yaralanmalarının

birlikteligi degerlendirilir. Sonuçta hekim bu bilgileri

hastanın yası, meslegi, baska yaralanma veya

hastalıgının olup olmaması, hastanın tedaviye

uyumu ve kendi deneyimi ile birlestirerek tedavi yolunu

seçer. El kırıklarının büyük kısmı redüksiyon

öncesi veya redüksiyon sonrası stabil kırıklardır ve

koruyucu atelleme ve erken hareketle iyile§irler(4).

Stabil olmayan kırıklar malrotasyona, eklem içi

kırıklar eklem sertliklerine, ekleme yakın kırıklar

deformitelere, açık kırıklar yaralanmanın derecesine

ve lokalizasyonuna göre deformite ve fonksiyon kaybına,

kemik ve yumusak doku kaybı ile birlikte olanlar

ise kombine birçok soruna yol açabilirler. Ancak

genel prensipler asagıdaki özetlenebilir.

1. El kırıklarının tedavisinde temel hedef erken ve

tam hareket olmalıdır.

2. Hemen daima, metakarpo-falanageal (MF)

eklemler 90° fleksiyonda, proksimal interfalangeal

(PF) ve distal interfalangeal (DF)

eklemler tam ekstansiyonda tespit edilmeli ve bu

sırada PF ekleme hareket vermeye özen gösterilmelidir.

3. El kırıklarında kesin cerrahi endikasyonlar dısında

daha çok konservatif tedaviye egilim gösterilmelidir.

4. Açık redüksiyon ve internal tespit, minimal doku

hasarı ile, erken hareket için yeterli stabiliteninmeyecegidir. Bu da kırıgın stabilitesi ile ilgilidir.

Stabil kırıklar

Bu kırıklar non-deplase veya kabul edilebilir dizilimde

olup, elin serbest bırakılması ve mobilizasyonu

ile pozisyonu degismeyen kırıklardır. Bu tip kırıkların

hepsi konservatif tedavi ve mükemmel sonuçla

iyilesirler.

Kırıgın stabil olup olmaması kırıgın sekli,

parçalanma derecesi, ekleme yakın olup olmaması

ve redüksiyon sonrası kayma miktarı ile ilgilidir.

Transvers kırıklar kısa oblik kırıklardan daha stabil,

uzun oblik kırıklar ise en az stabil kırıklardır. Yine iki

parça kırıklar, parçalı kırıklardan daha stabildir.

nstabil kırıklar

ki grupta incelenir:

Tip 1 instabil kırıklar; kabul edilebilir dizilimde

olmasına ragmen mobilize ediliginde kayabilen

kırıklardır (örnek: minimal deplase unikondiler kırıklar

veya spiral proksimal falanks kırıklan).

Tip 2 instabil kırıklar; redüksiyon gerektiren tüm

metakarp ve falanks kırıklarıdır. Bu tip kırıklar kapalı

redüksiyon sonrası mobilize edilemezler. Bu yüzden

atel ile veya cerrahi olarak stabilize edilmeleri gereklidir.

Tip 2 instabil kırıklar redükte edilip atele

alındıktan sonra eger aksiyel stabiliteleri varsa,

kısalmaya ve tendonların çekme güçlerine karsı

dirençlidirler (örnek: transvers kırıklar). Ancak belirgin

ayrılmıs, spiral veya parçalı kırıklarda sadece

basit atellerle aksiyel stabiliteyi saglamak mümkün

degildir. Bu kırıklarda cerrahi tedavi gerekebilir.

Konservatif Tedavi Yöntemleri

Erken aktif hareket

El kırıklarının büyük bir kısmını olusturan stabil

kırıklar erken aktif hareketle tedavi edilir. Agrılı

durumlarda bir-iki hafta süre ile geçici atelleme

yapılır. Stabil metakarp kırıklannda agrı daha azdır.

Erken aktif harekette, parmakların birbirine tespiti

en basit yoldur (Sekil 3). En az üç hafta süre ile

tespit devam etmeli, sonraki üç hafta ise hasta elini

korumalıdır. Sonuçlar genellikle mükemmeldir.

mmobilizasyon

Tip1 instabil kırıklarda ve aksiyel stabilitesi olan

Tip 2 instabil kırıklarda uygulanır. mmobilizasyon

genellikle iki parmagı içine almalıdır. Palmar yüzden

atelleme, dorsal yüze göre daha sık yapılır.

 

Proksimal falanks kırıkları ve orta falanksın distal

bölge kırıklannda MF eklem 90° fleksiyonda ve

interfalangial eklemler ekstansiyonda (Edinburg

pozisyonu) tespit yapılır. (Sekil 4). Bu pozisyon MF

eklem fleksiyonda iken kollateral ligamentin en gergin

oldugu pozisyondur. Aynı sekilde interfalangial

eklemler ekstansiyonda iken kollateral ligament ve

palmar kapsül uygun gerginliktedir. Böylece

yumusak dokuların kısaldıgı durumlardaki fibrozis

önlenerek eklem sertliklerinin önüne geçilir. Pratikte

interfalangial eklemlerin fleksiyonda ve MF eklemlerin

ekstansiyona yakın tespitiyle sık karsılasılır. Bu

da MF eklemde fleksiyon sınırlılıgına, interfalangial

eklemlerde ise ekstansiyon kısıtlılıgına yol açar. El

 

saglanabilecegi ve konservatif tedaviye göre daha

iyi sonuç alınacak kırıklarda uygulanmalıdır.

5. Kırık sonrası rehabilitasyon olanakları saglanmalıdır

(1,3,4,5).

Konservatif Tedavi

Metakarp ve falanks kırıkları en basit ve en güvenilir

teknikle, optimum el fonksiyonunu saglayacak

tarzda ve kozmetik olarak da kabul edilebilir sekilde

tedavi edilmelidir. Metakarp ve falanks kırıklarının

çogu konservatif olarak tedavi edilir. Burada önemli

olan, hangi kırıkların konservatif olarak tedavi edile-

kırıklarının belki de en dikkat edilmesi gereken noktası

atelleme seklidir. Redüksiyon sonrası atel içinde

haftada bir grafi kontrolü yapılmalıdır. Genellikle üç

ile dört hafta tespit yeterli olur. nstabil kırıklar bu

yöntemle tedavi ediliyorsa, atelin kaymamasına

dikkat edilmelidir. Özellikle transvers kısa oblik, orta

ve proksimal falanks kırıklarında (cisim ve boyun)

bu yöntem kullanılır. Proksimal falanks bazis kırıklarında

ise bu yöntemi uygulamak zordur, çünkü bu

kırıklar ekstansiyon deformitesi ile birliktedirler. MF

eklem fleksiyona getirildiginde kayma egilimi gösterir.

Kontrollü hareket

Aksiyel stabilitesi olan tip 2 instabil falanks kırıklarında

ve PF ve DF eklem kırıklı çıkıklarında uygulanır.

Amaç redüksiyon kaybına yol açmayacak §ekilde

erken harekettir. Eklemin %30'undan azını

içeren PF ve DF eklem kırıklı çıkıklarında tam

ekstansiyonu engelleyen ancak fleksiyona izin veren

 

Traksiyon yöntemleri

Redüksiyon sonrası aksiyel stabilitesi olmayan

tip 2 instabil kırıklarda uygulanır. Uzun oblik falanks

kırıkları ve Rolando kırıgı konservatif tedavi edilecekse

bu yöntem seçilmelidir. Parmak ucuna

yapıstınlan çengel ve lastik bant atele tespit edilir.

Bazı PF eklem kırıklı çıkıkları da traksiyon yöntemi

ile tedavi edilir. Bu yöntem için hasta uyumu önemlidir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi gerektiren el kırıkları tablo 1 de

gösterilmistir. Fiksasyon teknigi, cerrahın tercihine

baglı olmakla birlikte, intrensek ve ekstrensek

kasların deforme edici kuvvetlerine karsı gelebilecek

stabiliteyi saglamalı, yumusak dokuya zarar vermeyen

ve hareketlerine izin veren tarzda olmalıdır.

 

K-teli ile tespit : Ucuz ve basit ancak stabilitesi

azdır. Tek K-teli rotasyonu engellemedigi için genellikle

çapraz K-telleri kullanılır. Teller tam kırık hattında

birbirini çaprazlarsa distraksiyona yol açar. Teller

eklem kapsülü, kollateral ligamentler ve tendonlara

penetre olmamalı; hemen cilt kenarında kıvrılarak

kesilmelidir. Genel olarak el kınklannda 0.6-1.25

mm.lik K-telleri kullanılır.

ntraosseöz tel: Tek basına 90-90 yöntemi ile

veya K-teli ile kombine olarak kullanılır. Kompresyon

gücü daha fazladır. Özellikle proksimal falanks ve

metakarpların osteosentezinde kullanılır.

Interfragmanter vida: Eklem içi kondil kırıklarında,

uzun oblik veya spiral cisim kırıklarında kullanılır.

En sık metakarp ve orta falanks kırıklarında

endikedir. Kemigin çapına göre 2.7, 1.5 veya 1.0

mm çapında vidalar en az iki tane olmak üzere AO

prensiplerine göre kullanılır.

Plak ve vidalar: nce profilli plaklar daha çok

metakarp ve proksimal falanks kırıklarında dorsalden

veya lateralden uygulanır. Teknik olarak zordur,

rijit tespit saglar. Erken aktif-pasif hareket verilebilir.

Intramedüller tespit: 5. metakarp boyun ve bazı

cisim kınklannda K-tellerinden yapılan çivilerle

medüller kanal doldurarak (3-5 çivi) tespit uygulanır.

Distal yerlesimli cisim kırıklannda ve boyun

kırıklarında iyi bir stabilite saglar.

Eksternal fiksatör: Enfekte ve defektli kırıklarda

kullanılır. Eklem sertligine yol açabilmesi en önemli

dezavantajıdır.

Distal Falanks Kırıkları

Elin en sık görülen kırıklarıdır. Tüm el kırıklannın

%45-50'sini olusturur. Sıklıkla tırnak yatagı yaralanması

ile birliktedir. Tırnak altı hematomunun

tedavisi önemlidir. Tırnak yatagının %50'sinden

fazlasını ilgilendiren bir hematom var ise, tırnagın

kaldınlması ve matriks yaralanmalarının degerlendirilmesi

gerekebilir. Tırnak her zaman korunmalı

ve bir atel gibi kullanılmalıdır.

Distal falanks kırıkları "tuft", cisim, epifiziyel kırıklar

olarak ayrılabilir. Genellikle basit bir atelleme

yeterlidir. Açık ve deplase kırıklarda K-teli ile tespit

yapılabilir. Rotasyonel deformite, orta ve proksimal

falanks kırıklarına göre daha azdır ancak gelisebilir.

Çekiç parmak: (Mallet finger) distal falanksın

dorsal eklem yüzünü ilgilendiren kırıgıdır.Ekstansör

tendon yapısma yerini ilgilendirmesi açısından

önemlidir. Genellikle konservatif tedavi tercih edilir.

Atelleme süresi diger distal falanks kırıklarına göre

uzundur (4-6 hafta). Cerrahiden genellikle kaçınmak

gerekir, ancak kırık parça eklemin 1/3'ünden fazla ve

eklemde subluksasyon varsa cerrahi tedavi

sünülür. Cerrahi tedavide kapalı yöntemlerle

tespit yapılmaya çalısılmalıdır. Yüksek komplikasyon

oranları nedeniyle çok özenli cerrahi teknik

uygulamasını gerektirir (1,4,6).

Orta Falanks Kırıkları

Fleksör ve ekstensör mekanizma orta falanksa

çok yakın oldugu için bu tip kırıklarda tendon

yapısıklıkları sıktır ve fonksiyonu etkiler. Orta falanks

distal kırıklarında, proksimal parça FDS tendonunun

çekmesi ile palmar yöne; distal parça ekstensör

mekanizmanın çekmesi ile dorsal yöne kayar.

Kapalı redüksiyonu güçtür. Genellikle K-teli ile internal

tespit gerekir. Cisim kırıklan genellikle stabildir.

Oblik ve spiral kırıklar kaymaya egilim gösterir.

Ancak yine de konservatif tedavi denenmelidir.

Proksimal Falanks Kırıkları

Bu kırıklarda, rotasyon ve açılanma, hareket

kısıtlılıgı ve eklem sertligine yol açar. En yüksek

komplikasyon oranına sahip kırıklardır. 3 mm'ye

kadar olan kısalık kabul edilebilir. Tespitte vida, Kteli,

mini plaklar kullanılabilir. Transvers kırıklarda

proksimal parça palmara kayarsa cerrahi tedavi

gerekli olur.

PF eklemi ilgilendiren kırıklar ve kırıklı çıkıkların

ayrı bir önemi vardır. PF eklemin anatomik yapısı

bu bölge yaralanmalarının önemini arttırır .

Orta ve Proksimal Falanks Kırıklarında

Tedavi lkeleri

Bu kırıklarda rotasyonel deformite ve açılanmadan

kaçınmak gerekir. Rotasyonel deformiteyi

degerlendirmek için parmaklar fleksiyona getirilerek,

üst üste binme veya tırnaklardaki rotasyonel

asimetri arastırılır (1,3). Açılanma miktannı degerlendirmek

için tam yan grafi incelenir. Asırı açılanma

var ise tendon yaralanması düsünülmelidir.

FDS'nin yapısma yerinin proksimalindeki kırıklarda

 

kırıklarında iyi bir stabilite saglar.

Eksternal fiksatör: Enfekte ve defektli kırıklarda

kullanılır. Eklem sertligine yol açabilmesi en önemli

dezavantajıdır.

Distal Falanks Kırıkları

Elin en sık görülen kırıklarıdır. Tüm el kırıklannın

%45-50'sini olusturur. Sıklıkla tırnak yatagı yaralanması

ile birliktedir. Tırnak altı hematomunun

tedavisi önemlidir. Tırnak yatagının %50'sinden

fazlasını ilgilendiren bir hematom var ise, tırnagın

kaldınlması ve matriks yaralanmalarının degerlendirilmesi

gerekebilir. Tırnak her zaman korunmalı

ve bir atel gibi kullanılmalıdır.

Distal falanks kırıkları "tuft", cisim, epifiziyel kırıklar

olarak ayrılabilir. Genellikle basit bir atelleme

yeterlidir. Açık ve deplase kırıklarda K-teli ile tespit

yapılabilir. Rotasyonel deformite, orta ve proksimal

falanks kırıklarına göre daha azdır ancak gelisebilir.

Çekiç parmak: (Mallet finger) distal falanksın

dorsal eklem yüzünü ilgilendiren kırıgıdır.Ekstansör

tendon yapısma yerini ilgilendirmesi açısından

önemlidir. Genellikle konservatif tedavi tercih edilir.

Atelleme süresi diger distal falanks kırıklarına göre

uzundur (4-6 hafta). Cerrahiden genellikle kaçınmak

gerekir, ancak kırık parça eklemin 1/3'ünden fazla ve

eklemde subluksasyon varsa cerrahi tedavi

sünülür. Cerrahi tedavide kapalı yöntemlerle

tespit yapılmaya çalısılmalıdır. Yüksek komplikasyon

oranları nedeniyle çok özenli cerrahi teknik

uygulamasını gerektirir (1,4,6).

Orta Falanks Kırıkları

Fleksör ve ekstensör mekanizma orta falanksa

çok yakın oldugu için bu tip kırıklarda tendon

yapısıklıkları sıktır ve fonksiyonu etkiler. Orta falanks

distal kırıklarında, proksimal parça FDS tendonunun

çekmesi ile palmar yöne; distal parça ekstensör

mekanizmanın çekmesi ile dorsal yöne kayar.

Kapalı redüksiyonu güçtür. Genellikle K-teli ile internal

tespit gerekir. Cisim kırıklan genellikle stabildir.

Oblik ve spiral kırıklar kaymaya egilim gösterir.

Ancak yine de konservatif tedavi denenmelidir.

Proksimal Falanks Kırıkları

Bu kırıklarda, rotasyon ve açılanma, hareket

kısıtlılıgı ve eklem sertligine yol açar. En yüksek

komplikasyon oranına sahip kırıklardır. 3 mm'ye

kadar olan kısalık kabul edilebilir. Tespitte vida, Kteli,

mini plaklar kullanılabilir. Transvers kırıklarda

proksimal parça palmara kayarsa cerrahi tedavi

gerekli olur.

PF eklemi ilgilendiren kırıklar ve kırıklı çıkıkların

ayrı bir önemi vardır. PF eklemin anatomik yapısı

bu bölge yaralanmalarının önemini arttırır (Sekil 6).

Sekil 6: PIF eklem kırıklı çıkıgının eksternal fiksatör ile tedavisi.

Orta ve Proksimal Falanks Kırıklarında

Tedavi lkeleri

Bu kırıklarda rotasyonel deformite ve açılanmadan

kaçınmak gerekir. Rotasyonel deformiteyi

degerlendirmek için parmaklar fleksiyona getirilerek,

üst üste binme veya tırnaklardaki rotasyonel

asimetri arastırılır (1,3). Açılanma miktannı degerlendirmek

için tam yan grafi incelenir. Asırı açılanma

var ise tendon yaralanması düsünülmelidir.

FDS'nin yapısma yerinin proksimalindeki kırıklarda

2004 • Cilt: 3 Sayı: 1-2 TOTBD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birligi Dernegi) Dergisi

deforme edici kuvvetler fazladır. Bu kırıklarda, açık

veya kapalı redüksiyon sonrası K-teli veya plakla

tespit gerekebilir (4).

Orta falanks transvers kırıkları genellikle stabildir.

Atelleme ve erken hareketle iyilesir. Proksimal

falanks transvers kınkları ise genellikle instabildir.

nterosseöz kaslar proksimal parçayı fleksiyona,

santral slip ise distal parçayı ekstansiyona çeker.

Dikkatli atelleme ile konservatif tedavi yapılabilir,

ancak sıklıkla açık redüksiyon ve internal tespit

gerekir (1,3,4).

Oblik ve spiral orta ve proksimal falanks kırıkları

genellikle redüksiyon sonrası instabildir ve sıklıkla

rotasyonel deformiteye yol açar. Konservatif tedavi

edilirse yakın takip edilmelidir, proksimal falanks

kırıklarında açık redüksiyon gerekebilir (1,3). Kondil

kırıklarına oblik grafilerle tanı konur. Genellikle

vida ile açık tespit gerekir (1,3,4).

Parçalı orta ve proksimal falanks bası kırıkları

nadirdir. Subluksasyonlarla birlikte görülür ve parmagın

"pilon" kırıklan olarak adlandırılırlar. Özellikle

proksimal falanks bası parçalı kırıklarının tedavisi

zordur. Açık redüksiyon internal tespit veya eksternal

fiksasyon uygulaması ve erken hareket yöntemi

en geçerli tedavilerdir. Eklem sertligi, dejeneratif

artrit, sislik ve agrı en sık rastlanan komplikasyonlardır.

El cerrahisinin yine en zor tedavi edilen kırık

tiplerindendir.

Açık proksimal ve orta falanks kınklarının

tedavisi, distal falanks yaralanmalarına göre daha

zordur. Eklem sertlikleri sık gelisir. Proksimal falanks

kırıklarında uzunlugun korunması fonksiyonel

sonuçlar için önemlidir. Bu yüzden plaklı osteosentez

ve gerekirse kemik grefti ilave edilebilir (Sekil 7).

Ayrıca yumusak dokunun kan dolasımının saglanması,

iyi cilt örtüsü ve rehabilitasyon önem

kazanır"-3-4-5-7».

Tüm falanks kırıklarında atelleme güvenli

pozisyonda yapılmalıdır. Bu pozisyon; el bilegi 15-

20° ekstansiyonda, MF eklemler 70-90° fleksiyonda

ve F eklemler redüksiyonu bozmayacak en az fleksiyon

derecesinde (ekstansiyona yakın) bir tespiti

gerektirir.

Malrotasyon, dejeneratif artrit, tendonun kemige

yapısıklıgı (özellikle açık veya çok açılanması olan

kırıklarda) sık görülen komplikasyonlardır.

"Buttonhole" (Dügme Deligi) deformitesi orta

falanks kırıklarından sonra görülebilir. Bu deformite

ekstansör tendon santral slip rüptürüne baglı olarak

proksimal interfalangial eklemin fleksiyonu, distal

interfalangial eklemin hiperekstansiyonu ile karakterizedir.

Fleksor tendon rüptürleri nadirdir.

Metakarp Kırıkları

Metakarp kırıkları, bulundukları anatomik bölgesine

göre incelenirler.

Metakarp bazisinin kırıklı çıkıkları

Çoklu karpo-metakarpal (KMK) eklem kırıklı

çıkıkları erken dönemde saptandıklarında, kapalı

redüksiyon ve K-teli tespiti ile tedavi edilebilirler. 6

hafta süre ile el bilegi 20° ekstansiyonda MF ekleme

kadar kısa kol alçısına alınır. Besinci karpometakarpal

eklemin kırıklı çıkıgı, eklemin mobilitesi

ve ekstensör karpi ulnaris tendonunun çekisi nedeni

ile özellik gösterir ve "ters Bennett" kırıgı olarak

adlandırılır. Deplase kırıklarda açık redüksiyon K-teli

ile tespit veya bazen eksternal fiksatör gerekebilir.

Metakarp cisim kırıkları

Bu kırıklar, Jupiter ve Silver'in 1988'de yaptıgı

sınıflamaya göre transvers-oblik-spiral olarak üçe

ayrılırlar(8). kinci ve üçüncü metakarpların KMK

eklem ile sıkı iliskilerine karsın, dördüncü ve besinci

metakarpların hareketli olmaları, bu kırıkların tedavi

stratejisinde belirleyici rol oynar. kinci ve üçüncü

metakarpların, distal karpal sıra ile olan sabit iliskileri

nedeniyle, bu kırıklarda açılanmaya izin verilmemelidir.

Dördüncü ve besinci metakarpların

distal karpal dizi ile olan iliskilerinin hareketli olması

nedeniyle, 20°-40° kadar açılanma kabul edilebilir.

Ayrılmamıs veya minimal deplase basit transvers

kapalı metakarp kırıkları, alçı içinde MF eklemler

60°-70° fleksiyondayken 3 nokta prensibi ile tedavi

edilebilirler. Bu üç nokta, dorsalde kırıgın apeksine,

palmarda ise kırıgın proksimal ve distal bölgesine

gelmelidir. MF eklemin kollateral ligamentlerinin

fleksiyonda gergin, ekstansiyonda ise gevsek olması

nedeniyle, metakarp kırıklarının tespitinde MF

eklemin fleksiyonda tespit edilmesi gereklidir.

Tek metakarp cisim kırıklan genellikle konservatif

tedavi edilir ve 4 hafta immobilizasyon yeterlidir.

Kısalık ve rotasyonel deformiteler, kısa oblik ve

spiral cisim kırıklarında daha sıktır. Üç milimetreye

kadar olan kısalık kabul edilebilir. nstabil tek

metakarp kırıklarında veya hastanın aktivitesi ile

sosyal durumuna göre stabil tek kırıklarda da cerrahi

tedavi uygulanabilir. Kırıgın tipine baglı olarak

kapalı redüksiyon ve K-teli ile tespit, açık redüksiyon

ve K-teli tespiti veya vida+plak ile tespit uygulanabilir.

Birden fazla metakarp kırıgı instabil kabul edilir

ve sıklıkla cerrahi tedavi edilir. Kırıgın tipine göre

internal tespit materyali seçilir (Sekil . Plak uygulaması,

K-teli ile tespit, intramedüller K-teli uygulamaları,

90°-90° serklaj yöntemleri seçilebilir. Birden

fazla metakarp kırıgının varlıgı, yüksek enerjili

yaralanmalara isaret eder, bu olgularda elde sislik

ve kompartman sendromu görülebilir. Böyle bir

durumda, dorsalden fasyotomi ile birlikte metakarp

tespitlerinin yapılması önerilir (9).

Metakarp cisim kırıklarının en büyük komplikasyonu

malrotasyondur. Hem konservatif hem cerrahi

tedavide rotasyon kabul edilmez. Freeland ve

Jabaley 5°lik metakarp rotasyonunun parmakların

1.5 cm. üst üste binmesine yol açtıgını(10), Opgrande

Sekil 8a,b,c,d: Multipl metakarp kınklı bir olgu. a: Ameliyat öncesi grafi;

b: internal tespit sonrası grafi; c,d: Fizyoterapi sonrası el fonksiyonları.

ve Westphal 1°lik metakarp rotasyonunun parmakta

5°lik rotasyona neden oldugunu(n) bildirmislerdir.

Bunun önlenmesi için hem konservatif hem de cerrahi

tedavinin çok özenli olması gerekir.

 

Tüm tubuler kemiklerde oldugu gibi kaynamama

metakarplarda nadir görülür(1,4,6,12,13).

Metakarp boyun kmkları

Besinci metakarp boyun kırıgı, özelligi olan ve

sık görülen bir kırık tipidir. Boksör kırıgı olarak

adlandırılır. Besinci metakarp boynu palmara dogru

yer degistirir. Ayrılmamıs kırıklarda kısa süreli atel

uygulamasını takiben erken hareket verilir. Ayrılmıs

kırıkların redüksiyonu Jahss yöntemi ile, MF ve PF

eklem 90° fleksiyona alınarak yapılır. Redüksiyon

sonrası stabilite daha çok korteks parçalanması ve

açılanma miktarı ile ilgilidir. Stabil kırıklarda redüksiyon

sonrası PF eklemi ekstansiyona yakın, MF

eklemi ise 90° fleksiyonda tespit eden ulnar oluk

seklinde atel önerilir. Üç veya dört haftalık tespit

yeterlidir. Redüksiyon kaybı olabileceginden ilk 10

gün içinde yakın radyolojik izlem gerekir. Tam yan

grafi çekme zorlugu ve üst üste binen görüntülerden

dolayı redüksiyon sonrası pozisyon zor degerlendirilebilir.

Ancak MF eklemde hiperekstansiyon

deformitesinin devam etmesi ve PF eklemde fleksiyon

(yani pençe el) deformitesinin gelismesi

redüksiyonun iyi olmadıgını ve düzeltilmesi gerektigini

belirten klinik bir gözlemdir. 40° ye kadar hatta

bazı yazarlara göre 70° ye kadar olan deformiteler

bile kabul edilebilir. Bu kadar genis sınırlarda redüksiyonun

kabul görmesi, 5.metakarp bazisinin

hareketli olması ve yapılacak cerrahi girisimlerin

(vida, çivi ve plak ile tespit ) eklem sertligine sık yol

açmasına baglıdır. Ancak 20°nin üzerinde deformite,

hastayı hem kozmetik, hem de avuç içinde

metakarp basının hissedilmesi nedeniyle rahatsız

edebilir. Hem bu endikasyonlarda, hem bazı hastaların

sosyal nedenlerle alçılı tespiti istememeleri

durumunda cerrahi tercih edilebilir. nstabil kırıklarda

ve dorsal korteks parçalanmasının fazla oldugu

olgularda metakarp bazisinden yapı lan

intramedüller çivi uygulamaları (Foucher yöntemi)

en uygun yöntemdir(14). (Sekil 9). Bu yöntemlerle

kırık hattı açılmadan metakarp bazislerinden gönderilen

ucu kesik K-telleri ile (golf sopası seklinde)

tespit yapılır ve erken hareket verilebilir. Besinci

metakarp boyun kıngının kapalı redüksiyonu ve

oblik K-telleri ile tespitinde bile eklem sertliklerine

rastlanabilir. Bu bölgede plak ve vida ile tespitlerden

kaçınmak gerekir. Swanson'un el kırıkları ile veciz

sözüne en uyan kırıklar belki de 5.metakarp boyun

kırıklarıdır(151617).

Sekil 9: Besinci metakarp boyun kırıklı bir olgunun kapalı redüksiyon ve

intramedüller K-telleri ile tespit sonrası grafileri.

Basparmak Metakarp Kırıkları

Bu kırıkların %80'i bazis kırıklarıdır. Bazis kırıkları

Bennett kırıgı, Rolando kırıgı ve eklemi

ilgilendirmeyen kırıklar olarak 3 grupta incelenir.

Bennett eklem içi kınklı çıkıgı

Basparmak metakarp bazisinin eklemi

ilgilendiren iki parçalı kırıgıdır. Abductor pollicis

longus'un (APL) çekmesine baglı olarak kırıgın bir

parçası yer degistirir ve karpo-metakarpal eklemde

subluksasyon meydana gelir. Üç milimetrenin

üzerindeki kaymalarda redüksiyon gerekir.

Redüksiyon için, longitudinal traksiyon sonrası basparmak

abduksiyon ve ekstansiyona getirilerek

metakarp pronasyona zorlanır. Kapalı redüksiyon

sonrası basparmagı da içine alan alçı uygulanabilir.

Alçı içindeki pozisyonda MF eklemin hiperekstansi-

 

 

yona gelmemesi ve fleksiyonda tespiti önemlidir.

Redüksiyon stabil degil ise cerrahi olarak tespiti

gerekli olur. Kapalı redüksiyon sonrası, K-teli kullanılarak

birinci metakarp ile karpal kemikler veya

birinci ile ikinci metakarplar arasında tespit yapılabilir

(Sekil 10). Küçük fragmanın tespiti gerekli

degildir. Diger seçenek, açık redüksiyon ve vida ile

tespitidir (Sekil 11). Ancak eklem içi bir kırık olan

Bennett kırıgının konservatif veya cerrahi tedavi sonrası

sonuçları arasında belirgin bir fark olmadıgını,

radyolojik olarak kötü görünen redüksiyonlarının ve

eklem degisikliklerinin klinik bulgu vermedigini

destekleyen geç dönem sonuçlar da mevcuttur(18,19).

Bennett kırıgında komplikasyonlar; post-travmatik

artrit, kötü kaynama, subluksasyon ve kısalık olabilir.

Komplikasyonlar genç hastalarda osteotomi,

yaslılarda artrodez veya artroplasti ile çözülür(18,19,20).

 

Rolando eklem içi parçalı kırıgı

Silvia Rolando 1910 yılında tanımlamıstır. Birinci

metakarp bazisinin eklemi ilgilendiren kırıgı vardır

ancak subluksasyon yoktur. Tedavisinde konservatif

ve cerrahi yöntemlerin birbirlerine olan üstünlügü

konusundaki tartısmalar devam etmektedir.

Konservatif tedaviyi savunanlara göre, açık

redüksiyon ve artiküler yüz onarımı güçtür. Bu yüzden

daima konservatif tedavi edilmelidir. T ve Y seklindeki

büyük parça kırıklar dısında kısa süreli alçı ve

erken hareket önerilir.

Cerrahi tedaviyi savunanlara göre ise geç semptomların

olusmasını önlemek için cerrahi tedavi

gereklidir. Gedda ve Moberg(21) K-telleri ile tespit,

Pannike(22) ve Hastings(23) açık redüksiyon ve plakla

tespiti önermislerdir. Langhoff ve ark.(24), 14 olguda

cerrahi tedavi uygulamıs ve 5.8 yıllık izlem süresi

sonunda 11 olguda mükemmel ve 4 olguda kötü

sonuç elde etmislerdir.

Eklem yüzünü ilgilendirmeyen bazis kırıgı Eklem

yüzünü ilgilendirmeyen bazis kırıklan sta-bildirler.

Tedavilerinde, 4-6 hafta süre ile tespit yeterlidir.

30°nin üzerinde açılanmalarda kapalı perkütan

çivileme tercih edilir.

.

 

 
  Bugün 27 ziyaretçikişi burdaydı!  
 
=> Sen de ücretsiz bir internet sitesi kurmak ister misin? O zaman burayı tıkla! <=