El Kırıklarının Tedavisi
Vücudumuzun en çok rastlanan kınkları
metakarp ve falanksların kırıklarıdır. Bu sıklık; tüm
kırıkların %10'u veya tüm el yaralanmalarının 1/3'ü
seklindedir. Tüm acillerin %14'ü el kırık ve çıkıklarıdır
(1).
Ülkemizde yapılan bir çalısmada 12803 kırıktan
586'sı metakarp ve 1035'i falanks kırıgı olarak saptanmıstır
(2). Buna göre el kırıkları tüm kırıkların
%12'sini, üst ekstremite kırıklarının %23'ünü olusturmaktadır.
Bu kadar sık rastlanan el kırıkları
çogunlukla basite alınarak tedavi edilmeye çalısılır,
ancak basit görülen bu kırıklar hem hastayı hem de
hekimi sonuçları açısından üzebilir. Bu; elin
anatomik yapıları ile el fonksiyonu arasındaki çok
yakın iliskinin, diger hiçbir anatomik bölgede rastlanmayacak
düzeyde olmasına baglıdır. Bu yüzden
bazı deneyimli cerrahlar el kırıkları ile ilgili özdeyisler
bildirmislerdir. Charnley'in "Bir cerrah, femur kırıgını
tedavi ederken gösterdigi ustalıktan çok bir falanks
kırıgının tedavisindeki basarısı ile üne kavusur" veya
Swanson'un "El kırıkları hiç tedavi edilmezse deformite
ile, asırı tedavi edilirse sertlikle, kötü tedavi
edilirse hem deformite hem sertlikle sonuçlanır"
ifadeleri el kırıklarının tedavisinde nasıl hassas
davranılması gerektigini ve deneyim gerektigini vurgulayan
ifadelerdir(3).
Radyolojik nceleme
Kıngın tedavisinin iyi yapılması iyi bir radyolojik
tetkik ile mümkündür. Bunun için en azından 3
yönlü grafi gereklidir; posterior-anterior (PA), oblik
ve lateral grafiler. Tam lateral grafide parmakların
üst üste binmesinden dolayı degerlendirme yapmak
zordur. Bu yüzden özel pozisyon grafileri gereklidir.
Standart oblik PA grafide, elin ulnar tarafı kasete
degerken 45° pronasyonda sant ral ıs ık
metakarpların ortasından verilir. Genellikle 2. ve 3.
metakarpın daha iyi görünmesini saglar .
Elini pronasyona getiremeyen hastalarda standart
grafiler; antero-posterior (AP) ve supinasyonda
oblik grafilerle degerlendirilir. Falanksların yan grafileri
ise elin ve el bileginin nötral pozisyonunda; yani
önkol nötralde, elin ulnar yüzü kasete degecek tarzda
çekilir. Parmaklar birbirinden ayrılarak sünger
merdiven üzerine yerlestirilir. Parmaklarda da gerektigi
durumlarda oblik grafiler alınır. Falankslarda
deformite, ön-arka veya yana açılanma ya da rotasyon
seklinde olur. Metakarplarda ise genellikle önarka
planda açılanma görülür. Basparmak lateral ve
PA pozisyonlarına dikkat etmek gereklidir (Sekil 2).
Temel Tedavi lkeleri
Tüm kırıklann tedavisinde oldugu gibi el kırıklarında
da konservatif veya cerrahi yöntemler uygulanabilir.
Tedavi yöntemlerinin seçiminde kırıgın
lokalizasyonu (eklem içi ve eklem dısı), kırıgın sekli
(transvers, spiral, oblik veya parçalı), açısal ve rotasyonal
deformiteler veya kısalma olması, kırıgın açık
veya kapalı olması, yumusak doku yaralanmalarının
birlikteligi degerlendirilir. Sonuçta hekim bu bilgileri
hastanın yası, meslegi, baska yaralanma veya
hastalıgının olup olmaması, hastanın tedaviye
uyumu ve kendi deneyimi ile birlestirerek tedavi yolunu
seçer. El kırıklarının büyük kısmı redüksiyon
öncesi veya redüksiyon sonrası stabil kırıklardır ve
koruyucu atelleme ve erken hareketle iyile§irler(4).
Stabil olmayan kırıklar malrotasyona, eklem içi
kırıklar eklem sertliklerine, ekleme yakın kırıklar
deformitelere, açık kırıklar yaralanmanın derecesine
ve lokalizasyonuna göre deformite ve fonksiyon kaybına,
kemik ve yumusak doku kaybı ile birlikte olanlar
ise kombine birçok soruna yol açabilirler. Ancak
genel prensipler asagıdaki özetlenebilir.
1. El kırıklarının tedavisinde temel hedef erken ve
tam hareket olmalıdır.
2. Hemen daima, metakarpo-falanageal (MF)
eklemler 90° fleksiyonda, proksimal interfalangeal
(PF) ve distal interfalangeal (DF)
eklemler tam ekstansiyonda tespit edilmeli ve bu
sırada PF ekleme hareket vermeye özen gösterilmelidir.
3. El kırıklarında kesin cerrahi endikasyonlar dısında
daha çok konservatif tedaviye egilim gösterilmelidir.
4. Açık redüksiyon ve internal tespit, minimal doku
hasarı ile, erken hareket için yeterli stabiliteninmeyecegidir. Bu da kırıgın stabilitesi ile ilgilidir.
Stabil kırıklar
Bu kırıklar non-deplase veya kabul edilebilir dizilimde
olup, elin serbest bırakılması ve mobilizasyonu
ile pozisyonu degismeyen kırıklardır. Bu tip kırıkların
hepsi konservatif tedavi ve mükemmel sonuçla
iyilesirler.
Kırıgın stabil olup olmaması kırıgın sekli,
parçalanma derecesi, ekleme yakın olup olmaması
ve redüksiyon sonrası kayma miktarı ile ilgilidir.
Transvers kırıklar kısa oblik kırıklardan daha stabil,
uzun oblik kırıklar ise en az stabil kırıklardır. Yine iki
parça kırıklar, parçalı kırıklardan daha stabildir.
nstabil kırıklar
ki grupta incelenir:
Tip 1 instabil kırıklar; kabul edilebilir dizilimde
olmasına ragmen mobilize ediliginde kayabilen
kırıklardır (örnek: minimal deplase unikondiler kırıklar
veya spiral proksimal falanks kırıklan).
Tip 2 instabil kırıklar; redüksiyon gerektiren tüm
metakarp ve falanks kırıklarıdır. Bu tip kırıklar kapalı
redüksiyon sonrası mobilize edilemezler. Bu yüzden
atel ile veya cerrahi olarak stabilize edilmeleri gereklidir.
Tip 2 instabil kırıklar redükte edilip atele
alındıktan sonra eger aksiyel stabiliteleri varsa,
kısalmaya ve tendonların çekme güçlerine karsı
dirençlidirler (örnek: transvers kırıklar). Ancak belirgin
ayrılmıs, spiral veya parçalı kırıklarda sadece
basit atellerle aksiyel stabiliteyi saglamak mümkün
degildir. Bu kırıklarda cerrahi tedavi gerekebilir.
Konservatif Tedavi Yöntemleri
Erken aktif hareket
El kırıklarının büyük bir kısmını olusturan stabil
kırıklar erken aktif hareketle tedavi edilir. Agrılı
durumlarda bir-iki hafta süre ile geçici atelleme
yapılır. Stabil metakarp kırıklannda agrı daha azdır.
Erken aktif harekette, parmakların birbirine tespiti
en basit yoldur (Sekil 3). En az üç hafta süre ile
tespit devam etmeli, sonraki üç hafta ise hasta elini
korumalıdır. Sonuçlar genellikle mükemmeldir.
mmobilizasyon
Tip1 instabil kırıklarda ve aksiyel stabilitesi olan
Tip 2 instabil kırıklarda uygulanır. mmobilizasyon
genellikle iki parmagı içine almalıdır. Palmar yüzden
atelleme, dorsal yüze göre daha sık yapılır.
Proksimal falanks kırıkları ve orta falanksın distal
bölge kırıklannda MF eklem 90° fleksiyonda ve
interfalangial eklemler ekstansiyonda (Edinburg
pozisyonu) tespit yapılır. (Sekil 4). Bu pozisyon MF
eklem fleksiyonda iken kollateral ligamentin en gergin
oldugu pozisyondur. Aynı sekilde interfalangial
eklemler ekstansiyonda iken kollateral ligament ve
palmar kapsül uygun gerginliktedir. Böylece
yumusak dokuların kısaldıgı durumlardaki fibrozis
önlenerek eklem sertliklerinin önüne geçilir. Pratikte
interfalangial eklemlerin fleksiyonda ve MF eklemlerin
ekstansiyona yakın tespitiyle sık karsılasılır. Bu
da MF eklemde fleksiyon sınırlılıgına, interfalangial
eklemlerde ise ekstansiyon kısıtlılıgına yol açar. El
saglanabilecegi ve konservatif tedaviye göre daha
iyi sonuç alınacak kırıklarda uygulanmalıdır.
5. Kırık sonrası rehabilitasyon olanakları saglanmalıdır
(1,3,4,5).
Konservatif Tedavi
Metakarp ve falanks kırıkları en basit ve en güvenilir
teknikle, optimum el fonksiyonunu saglayacak
tarzda ve kozmetik olarak da kabul edilebilir sekilde
tedavi edilmelidir. Metakarp ve falanks kırıklarının
çogu konservatif olarak tedavi edilir. Burada önemli
olan, hangi kırıkların konservatif olarak tedavi edile-
kırıklarının belki de en dikkat edilmesi gereken noktası
atelleme seklidir. Redüksiyon sonrası atel içinde
haftada bir grafi kontrolü yapılmalıdır. Genellikle üç
ile dört hafta tespit yeterli olur. nstabil kırıklar bu
yöntemle tedavi ediliyorsa, atelin kaymamasına
dikkat edilmelidir. Özellikle transvers kısa oblik, orta
ve proksimal falanks kırıklarında (cisim ve boyun)
bu yöntem kullanılır. Proksimal falanks bazis kırıklarında
ise bu yöntemi uygulamak zordur, çünkü bu
kırıklar ekstansiyon deformitesi ile birliktedirler. MF
eklem fleksiyona getirildiginde kayma egilimi gösterir.
Kontrollü hareket
Aksiyel stabilitesi olan tip 2 instabil falanks kırıklarında
ve PF ve DF eklem kırıklı çıkıklarında uygulanır.
Amaç redüksiyon kaybına yol açmayacak §ekilde
erken harekettir. Eklemin %30'undan azını
içeren PF ve DF eklem kırıklı çıkıklarında tam
ekstansiyonu engelleyen ancak fleksiyona izin veren
Traksiyon yöntemleri
Redüksiyon sonrası aksiyel stabilitesi olmayan
tip 2 instabil kırıklarda uygulanır. Uzun oblik falanks
kırıkları ve Rolando kırıgı konservatif tedavi edilecekse
bu yöntem seçilmelidir. Parmak ucuna
yapıstınlan çengel ve lastik bant atele tespit edilir.
Bazı PF eklem kırıklı çıkıkları da traksiyon yöntemi
ile tedavi edilir. Bu yöntem için hasta uyumu önemlidir.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi gerektiren el kırıkları tablo 1 de
gösterilmistir. Fiksasyon teknigi, cerrahın tercihine
baglı olmakla birlikte, intrensek ve ekstrensek
kasların deforme edici kuvvetlerine karsı gelebilecek
stabiliteyi saglamalı, yumusak dokuya zarar vermeyen
ve hareketlerine izin veren tarzda olmalıdır.
K-teli ile tespit : Ucuz ve basit ancak stabilitesi
azdır. Tek K-teli rotasyonu engellemedigi için genellikle
çapraz K-telleri kullanılır. Teller tam kırık hattında
birbirini çaprazlarsa distraksiyona yol açar. Teller
eklem kapsülü, kollateral ligamentler ve tendonlara
penetre olmamalı; hemen cilt kenarında kıvrılarak
kesilmelidir. Genel olarak el kınklannda 0.6-1.25
mm.lik K-telleri kullanılır.
ntraosseöz tel: Tek basına 90-90 yöntemi ile
veya K-teli ile kombine olarak kullanılır. Kompresyon
gücü daha fazladır. Özellikle proksimal falanks ve
metakarpların osteosentezinde kullanılır.
Interfragmanter vida: Eklem içi kondil kırıklarında,
uzun oblik veya spiral cisim kırıklarında kullanılır.
En sık metakarp ve orta falanks kırıklarında
endikedir. Kemigin çapına göre 2.7, 1.5 veya 1.0
mm çapında vidalar en az iki tane olmak üzere AO
prensiplerine göre kullanılır.
Plak ve vidalar: nce profilli plaklar daha çok
metakarp ve proksimal falanks kırıklarında dorsalden
veya lateralden uygulanır. Teknik olarak zordur,
rijit tespit saglar. Erken aktif-pasif hareket verilebilir.
Intramedüller tespit: 5. metakarp boyun ve bazı
cisim kınklannda K-tellerinden yapılan çivilerle
medüller kanal doldurarak (3-5 çivi) tespit uygulanır.
Distal yerlesimli cisim kırıklannda ve boyun
kırıklarında iyi bir stabilite saglar.
Eksternal fiksatör: Enfekte ve defektli kırıklarda
kullanılır. Eklem sertligine yol açabilmesi en önemli
dezavantajıdır.
Distal Falanks Kırıkları
Elin en sık görülen kırıklarıdır. Tüm el kırıklannın
%45-50'sini olusturur. Sıklıkla tırnak yatagı yaralanması
ile birliktedir. Tırnak altı hematomunun
tedavisi önemlidir. Tırnak yatagının %50'sinden
fazlasını ilgilendiren bir hematom var ise, tırnagın
kaldınlması ve matriks yaralanmalarının degerlendirilmesi
gerekebilir. Tırnak her zaman korunmalı
ve bir atel gibi kullanılmalıdır.
Distal falanks kırıkları "tuft", cisim, epifiziyel kırıklar
olarak ayrılabilir. Genellikle basit bir atelleme
yeterlidir. Açık ve deplase kırıklarda K-teli ile tespit
yapılabilir. Rotasyonel deformite, orta ve proksimal
falanks kırıklarına göre daha azdır ancak gelisebilir.
Çekiç parmak: (Mallet finger) distal falanksın
dorsal eklem yüzünü ilgilendiren kırıgıdır.Ekstansör
tendon yapısma yerini ilgilendirmesi açısından
önemlidir. Genellikle konservatif tedavi tercih edilir.
Atelleme süresi diger distal falanks kırıklarına göre
uzundur (4-6 hafta). Cerrahiden genellikle kaçınmak
gerekir, ancak kırık parça eklemin 1/3'ünden fazla ve
eklemde subluksasyon varsa cerrahi tedavi
düsünülür. Cerrahi tedavide kapalı yöntemlerle
tespit yapılmaya çalısılmalıdır. Yüksek komplikasyon
oranları nedeniyle çok özenli cerrahi teknik
uygulamasını gerektirir (1,4,6).
Orta Falanks Kırıkları
Fleksör ve ekstensör mekanizma orta falanksa
çok yakın oldugu için bu tip kırıklarda tendon
yapısıklıkları sıktır ve fonksiyonu etkiler. Orta falanks
distal kırıklarında, proksimal parça FDS tendonunun
çekmesi ile palmar yöne; distal parça ekstensör
mekanizmanın çekmesi ile dorsal yöne kayar.
Kapalı redüksiyonu güçtür. Genellikle K-teli ile internal
tespit gerekir. Cisim kırıklan genellikle stabildir.
Oblik ve spiral kırıklar kaymaya egilim gösterir.
Ancak yine de konservatif tedavi denenmelidir.
Proksimal Falanks Kırıkları
Bu kırıklarda, rotasyon ve açılanma, hareket
kısıtlılıgı ve eklem sertligine yol açar. En yüksek
komplikasyon oranına sahip kırıklardır. 3 mm'ye
kadar olan kısalık kabul edilebilir. Tespitte vida, Kteli,
mini plaklar kullanılabilir. Transvers kırıklarda
proksimal parça palmara kayarsa cerrahi tedavi
gerekli olur.
PF eklemi ilgilendiren kırıklar ve kırıklı çıkıkların
ayrı bir önemi vardır. PF eklemin anatomik yapısı
bu bölge yaralanmalarının önemini arttırır .
Orta ve Proksimal Falanks Kırıklarında
Tedavi lkeleri
Bu kırıklarda rotasyonel deformite ve açılanmadan
kaçınmak gerekir. Rotasyonel deformiteyi
degerlendirmek için parmaklar fleksiyona getirilerek,
üst üste binme veya tırnaklardaki rotasyonel
asimetri arastırılır (1,3). Açılanma miktannı degerlendirmek
için tam yan grafi incelenir. Asırı açılanma
var ise tendon yaralanması düsünülmelidir.
FDS'nin yapısma yerinin proksimalindeki kırıklarda
kırıklarında iyi bir stabilite saglar.
Eksternal fiksatör: Enfekte ve defektli kırıklarda
kullanılır. Eklem sertligine yol açabilmesi en önemli
dezavantajıdır.
Distal Falanks Kırıkları
Elin en sık görülen kırıklarıdır. Tüm el kırıklannın
%45-50'sini olusturur. Sıklıkla tırnak yatagı yaralanması
ile birliktedir. Tırnak altı hematomunun
tedavisi önemlidir. Tırnak yatagının %50'sinden
fazlasını ilgilendiren bir hematom var ise, tırnagın
kaldınlması ve matriks yaralanmalarının degerlendirilmesi
gerekebilir. Tırnak her zaman korunmalı
ve bir atel gibi kullanılmalıdır.
Distal falanks kırıkları "tuft", cisim, epifiziyel kırıklar
olarak ayrılabilir. Genellikle basit bir atelleme
yeterlidir. Açık ve deplase kırıklarda K-teli ile tespit
yapılabilir. Rotasyonel deformite, orta ve proksimal
falanks kırıklarına göre daha azdır ancak gelisebilir.
Çekiç parmak: (Mallet finger) distal falanksın
dorsal eklem yüzünü ilgilendiren kırıgıdır.Ekstansör
tendon yapısma yerini ilgilendirmesi açısından
önemlidir. Genellikle konservatif tedavi tercih edilir.
Atelleme süresi diger distal falanks kırıklarına göre
uzundur (4-6 hafta). Cerrahiden genellikle kaçınmak
gerekir, ancak kırık parça eklemin 1/3'ünden fazla ve
eklemde subluksasyon varsa cerrahi tedavi
düsünülür. Cerrahi tedavide kapalı yöntemlerle
tespit yapılmaya çalısılmalıdır. Yüksek komplikasyon
oranları nedeniyle çok özenli cerrahi teknik
uygulamasını gerektirir (1,4,6).
Orta Falanks Kırıkları
Fleksör ve ekstensör mekanizma orta falanksa
çok yakın oldugu için bu tip kırıklarda tendon
yapısıklıkları sıktır ve fonksiyonu etkiler. Orta falanks
distal kırıklarında, proksimal parça FDS tendonunun
çekmesi ile palmar yöne; distal parça ekstensör
mekanizmanın çekmesi ile dorsal yöne kayar.
Kapalı redüksiyonu güçtür. Genellikle K-teli ile internal
tespit gerekir. Cisim kırıklan genellikle stabildir.
Oblik ve spiral kırıklar kaymaya egilim gösterir.
Ancak yine de konservatif tedavi denenmelidir.
Proksimal Falanks Kırıkları
Bu kırıklarda, rotasyon ve açılanma, hareket
kısıtlılıgı ve eklem sertligine yol açar. En yüksek
komplikasyon oranına sahip kırıklardır. 3 mm'ye
kadar olan kısalık kabul edilebilir. Tespitte vida, Kteli,
mini plaklar kullanılabilir. Transvers kırıklarda
proksimal parça palmara kayarsa cerrahi tedavi
gerekli olur.
PF eklemi ilgilendiren kırıklar ve kırıklı çıkıkların
ayrı bir önemi vardır. PF eklemin anatomik yapısı
bu bölge yaralanmalarının önemini arttırır (Sekil 6).
Sekil 6: PIF eklem kırıklı çıkıgının eksternal fiksatör ile tedavisi.
Orta ve Proksimal Falanks Kırıklarında
Tedavi lkeleri
Bu kırıklarda rotasyonel deformite ve açılanmadan
kaçınmak gerekir. Rotasyonel deformiteyi
degerlendirmek için parmaklar fleksiyona getirilerek,
üst üste binme veya tırnaklardaki rotasyonel
asimetri arastırılır (1,3). Açılanma miktannı degerlendirmek
için tam yan grafi incelenir. Asırı açılanma
var ise tendon yaralanması düsünülmelidir.
FDS'nin yapısma yerinin proksimalindeki kırıklarda
2004 • Cilt: 3 Sayı: 1-2 TOTBD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birligi Dernegi) Dergisi
deforme edici kuvvetler fazladır. Bu kırıklarda, açık
veya kapalı redüksiyon sonrası K-teli veya plakla
tespit gerekebilir (4).
Orta falanks transvers kırıkları genellikle stabildir.
Atelleme ve erken hareketle iyilesir. Proksimal
falanks transvers kınkları ise genellikle instabildir.
nterosseöz kaslar proksimal parçayı fleksiyona,
santral slip ise distal parçayı ekstansiyona çeker.
Dikkatli atelleme ile konservatif tedavi yapılabilir,
ancak sıklıkla açık redüksiyon ve internal tespit
gerekir (1,3,4).
Oblik ve spiral orta ve proksimal falanks kırıkları
genellikle redüksiyon sonrası instabildir ve sıklıkla
rotasyonel deformiteye yol açar. Konservatif tedavi
edilirse yakın takip edilmelidir, proksimal falanks
kırıklarında açık redüksiyon gerekebilir (1,3). Kondil
kırıklarına oblik grafilerle tanı konur. Genellikle
vida ile açık tespit gerekir (1,3,4).
Parçalı orta ve proksimal falanks bası kırıkları
nadirdir. Subluksasyonlarla birlikte görülür ve parmagın
"pilon" kırıklan olarak adlandırılırlar. Özellikle
proksimal falanks bası parçalı kırıklarının tedavisi
zordur. Açık redüksiyon internal tespit veya eksternal
fiksasyon uygulaması ve erken hareket yöntemi
en geçerli tedavilerdir. Eklem sertligi, dejeneratif
artrit, sislik ve agrı en sık rastlanan komplikasyonlardır.
El cerrahisinin yine en zor tedavi edilen kırık
tiplerindendir.
Açık proksimal ve orta falanks kınklarının
tedavisi, distal falanks yaralanmalarına göre daha
zordur. Eklem sertlikleri sık gelisir. Proksimal falanks
kırıklarında uzunlugun korunması fonksiyonel
sonuçlar için önemlidir. Bu yüzden plaklı osteosentez
ve gerekirse kemik grefti ilave edilebilir (Sekil 7).
Ayrıca yumusak dokunun kan dolasımının saglanması,
iyi cilt örtüsü ve rehabilitasyon önem
kazanır"-3-4-5-7».
Tüm falanks kırıklarında atelleme güvenli
pozisyonda yapılmalıdır. Bu pozisyon; el bilegi 15-
20° ekstansiyonda, MF eklemler 70-90° fleksiyonda
ve F eklemler redüksiyonu bozmayacak en az fleksiyon
derecesinde (ekstansiyona yakın) bir tespiti
gerektirir.
Malrotasyon, dejeneratif artrit, tendonun kemige
yapısıklıgı (özellikle açık veya çok açılanması olan
kırıklarda) sık görülen komplikasyonlardır.
"Buttonhole" (Dügme Deligi) deformitesi orta
falanks kırıklarından sonra görülebilir. Bu deformite
ekstansör tendon santral slip rüptürüne baglı olarak
proksimal interfalangial eklemin fleksiyonu, distal
interfalangial eklemin hiperekstansiyonu ile karakterizedir.
Fleksor tendon rüptürleri nadirdir.
Metakarp Kırıkları
Metakarp kırıkları, bulundukları anatomik bölgesine
göre incelenirler.
Metakarp bazisinin kırıklı çıkıkları
Çoklu karpo-metakarpal (KMK) eklem kırıklı
çıkıkları erken dönemde saptandıklarında, kapalı
redüksiyon ve K-teli tespiti ile tedavi edilebilirler. 6
hafta süre ile el bilegi 20° ekstansiyonda MF ekleme
kadar kısa kol alçısına alınır. Besinci karpometakarpal
eklemin kırıklı çıkıgı, eklemin mobilitesi
ve ekstensör karpi ulnaris tendonunun çekisi nedeni
ile özellik gösterir ve "ters Bennett" kırıgı olarak
adlandırılır. Deplase kırıklarda açık redüksiyon K-teli
ile tespit veya bazen eksternal fiksatör gerekebilir.
Metakarp cisim kırıkları
Bu kırıklar, Jupiter ve Silver'in 1988'de yaptıgı
sınıflamaya göre transvers-oblik-spiral olarak üçe
ayrılırlar(8). kinci ve üçüncü metakarpların KMK
eklem ile sıkı iliskilerine karsın, dördüncü ve besinci
metakarpların hareketli olmaları, bu kırıkların tedavi
stratejisinde belirleyici rol oynar. kinci ve üçüncü
metakarpların, distal karpal sıra ile olan sabit iliskileri
nedeniyle, bu kırıklarda açılanmaya izin verilmemelidir.
Dördüncü ve besinci metakarpların
distal karpal dizi ile olan iliskilerinin hareketli olması
nedeniyle, 20°-40° kadar açılanma kabul edilebilir.
Ayrılmamıs veya minimal deplase basit transvers
kapalı metakarp kırıkları, alçı içinde MF eklemler
60°-70° fleksiyondayken 3 nokta prensibi ile tedavi
edilebilirler. Bu üç nokta, dorsalde kırıgın apeksine,
palmarda ise kırıgın proksimal ve distal bölgesine
gelmelidir. MF eklemin kollateral ligamentlerinin
fleksiyonda gergin, ekstansiyonda ise gevsek olması
nedeniyle, metakarp kırıklarının tespitinde MF
eklemin fleksiyonda tespit edilmesi gereklidir.
Tek metakarp cisim kırıklan genellikle konservatif
tedavi edilir ve 4 hafta immobilizasyon yeterlidir.
Kısalık ve rotasyonel deformiteler, kısa oblik ve
spiral cisim kırıklarında daha sıktır. Üç milimetreye
kadar olan kısalık kabul edilebilir. nstabil tek
metakarp kırıklarında veya hastanın aktivitesi ile
sosyal durumuna göre stabil tek kırıklarda da cerrahi
tedavi uygulanabilir. Kırıgın tipine baglı olarak
kapalı redüksiyon ve K-teli ile tespit, açık redüksiyon
ve K-teli tespiti veya vida+plak ile tespit uygulanabilir.
Birden fazla metakarp kırıgı instabil kabul edilir
ve sıklıkla cerrahi tedavi edilir. Kırıgın tipine göre
internal tespit materyali seçilir (Sekil 
. Plak uygulaması,
K-teli ile tespit, intramedüller K-teli uygulamaları,
90°-90° serklaj yöntemleri seçilebilir. Birden
fazla metakarp kırıgının varlıgı, yüksek enerjili
yaralanmalara isaret eder, bu olgularda elde sislik
ve kompartman sendromu görülebilir. Böyle bir
durumda, dorsalden fasyotomi ile birlikte metakarp
tespitlerinin yapılması önerilir (9).
Metakarp cisim kırıklarının en büyük komplikasyonu
malrotasyondur. Hem konservatif hem cerrahi
tedavide rotasyon kabul edilmez. Freeland ve
Jabaley 5°lik metakarp rotasyonunun parmakların
1.5 cm. üst üste binmesine yol açtıgını(10), Opgrande
Sekil 8a,b,c,d: Multipl metakarp kınklı bir olgu. a: Ameliyat öncesi grafi;
b: internal tespit sonrası grafi; c,d: Fizyoterapi sonrası el fonksiyonları.
ve Westphal 1°lik metakarp rotasyonunun parmakta
5°lik rotasyona neden oldugunu(n) bildirmislerdir.
Bunun önlenmesi için hem konservatif hem de cerrahi
tedavinin çok özenli olması gerekir.
Tüm tubuler kemiklerde oldugu gibi kaynamama
metakarplarda nadir görülür(1,4,6,12,13).
Metakarp boyun kmkları
Besinci metakarp boyun kırıgı, özelligi olan ve
sık görülen bir kırık tipidir. Boksör kırıgı olarak
adlandırılır. Besinci metakarp boynu palmara dogru
yer degistirir. Ayrılmamıs kırıklarda kısa süreli atel
uygulamasını takiben erken hareket verilir. Ayrılmıs
kırıkların redüksiyonu Jahss yöntemi ile, MF ve PF
eklem 90° fleksiyona alınarak yapılır. Redüksiyon
sonrası stabilite daha çok korteks parçalanması ve
açılanma miktarı ile ilgilidir. Stabil kırıklarda redüksiyon
sonrası PF eklemi ekstansiyona yakın, MF
eklemi ise 90° fleksiyonda tespit eden ulnar oluk
seklinde atel önerilir. Üç veya dört haftalık tespit
yeterlidir. Redüksiyon kaybı olabileceginden ilk 10
gün içinde yakın radyolojik izlem gerekir. Tam yan
grafi çekme zorlugu ve üst üste binen görüntülerden
dolayı redüksiyon sonrası pozisyon zor degerlendirilebilir.
Ancak MF eklemde hiperekstansiyon
deformitesinin devam etmesi ve PF eklemde fleksiyon
(yani pençe el) deformitesinin gelismesi
redüksiyonun iyi olmadıgını ve düzeltilmesi gerektigini
belirten klinik bir gözlemdir. 40° ye kadar hatta
bazı yazarlara göre 70° ye kadar olan deformiteler
bile kabul edilebilir. Bu kadar genis sınırlarda redüksiyonun
kabul görmesi, 5.metakarp bazisinin
hareketli olması ve yapılacak cerrahi girisimlerin
(vida, çivi ve plak ile tespit ) eklem sertligine sık yol
açmasına baglıdır. Ancak 20°nin üzerinde deformite,
hastayı hem kozmetik, hem de avuç içinde
metakarp basının hissedilmesi nedeniyle rahatsız
edebilir. Hem bu endikasyonlarda, hem bazı hastaların
sosyal nedenlerle alçılı tespiti istememeleri
durumunda cerrahi tercih edilebilir. nstabil kırıklarda
ve dorsal korteks parçalanmasının fazla oldugu
olgularda metakarp bazisinden yapı lan
intramedüller çivi uygulamaları (Foucher yöntemi)
en uygun yöntemdir(14). (Sekil 9). Bu yöntemlerle
kırık hattı açılmadan metakarp bazislerinden gönderilen
ucu kesik K-telleri ile (golf sopası seklinde)
tespit yapılır ve erken hareket verilebilir. Besinci
metakarp boyun kıngının kapalı redüksiyonu ve
oblik K-telleri ile tespitinde bile eklem sertliklerine
rastlanabilir. Bu bölgede plak ve vida ile tespitlerden
kaçınmak gerekir. Swanson'un el kırıkları ile veciz
sözüne en uyan kırıklar belki de 5.metakarp boyun
kırıklarıdır(151617).
Sekil 9: Besinci metakarp boyun kırıklı bir olgunun kapalı redüksiyon ve
intramedüller K-telleri ile tespit sonrası grafileri.
Basparmak Metakarp Kırıkları
Bu kırıkların %80'i bazis kırıklarıdır. Bazis kırıkları
Bennett kırıgı, Rolando kırıgı ve eklemi
ilgilendirmeyen kırıklar olarak 3 grupta incelenir.
Bennett eklem içi kınklı çıkıgı
Basparmak metakarp bazisinin eklemi
ilgilendiren iki parçalı kırıgıdır. Abductor pollicis
longus'un (APL) çekmesine baglı olarak kırıgın bir
parçası yer degistirir ve karpo-metakarpal eklemde
subluksasyon meydana gelir. Üç milimetrenin
üzerindeki kaymalarda redüksiyon gerekir.
Redüksiyon için, longitudinal traksiyon sonrası basparmak
abduksiyon ve ekstansiyona getirilerek
metakarp pronasyona zorlanır. Kapalı redüksiyon
sonrası basparmagı da içine alan alçı uygulanabilir.
Alçı içindeki pozisyonda MF eklemin hiperekstansi-
yona gelmemesi ve fleksiyonda tespiti önemlidir.
Redüksiyon stabil degil ise cerrahi olarak tespiti
gerekli olur. Kapalı redüksiyon sonrası, K-teli kullanılarak
birinci metakarp ile karpal kemikler veya
birinci ile ikinci metakarplar arasında tespit yapılabilir
(Sekil 10). Küçük fragmanın tespiti gerekli
degildir. Diger seçenek, açık redüksiyon ve vida ile
tespitidir (Sekil 11). Ancak eklem içi bir kırık olan
Bennett kırıgının konservatif veya cerrahi tedavi sonrası
sonuçları arasında belirgin bir fark olmadıgını,
radyolojik olarak kötü görünen redüksiyonlarının ve
eklem degisikliklerinin klinik bulgu vermedigini
destekleyen geç dönem sonuçlar da mevcuttur(18,19).
Bennett kırıgında komplikasyonlar; post-travmatik
artrit, kötü kaynama, subluksasyon ve kısalık olabilir.
Komplikasyonlar genç hastalarda osteotomi,
yaslılarda artrodez veya artroplasti ile çözülür(18,19,20).
Rolando eklem içi parçalı kırıgı
Silvia Rolando 1910 yılında tanımlamıstır. Birinci
metakarp bazisinin eklemi ilgilendiren kırıgı vardır
ancak subluksasyon yoktur. Tedavisinde konservatif
ve cerrahi yöntemlerin birbirlerine olan üstünlügü
konusundaki tartısmalar devam etmektedir.
Konservatif tedaviyi savunanlara göre, açık
redüksiyon ve artiküler yüz onarımı güçtür. Bu yüzden
daima konservatif tedavi edilmelidir. T ve Y seklindeki
büyük parça kırıklar dısında kısa süreli alçı ve
erken hareket önerilir.
Cerrahi tedaviyi savunanlara göre ise geç semptomların
olusmasını önlemek için cerrahi tedavi
gereklidir. Gedda ve Moberg(21) K-telleri ile tespit,
Pannike(22) ve Hastings(23) açık redüksiyon ve plakla
tespiti önermislerdir. Langhoff ve ark.(24), 14 olguda
cerrahi tedavi uygulamıs ve 5.8 yıllık izlem süresi
sonunda 11 olguda mükemmel ve 4 olguda kötü
sonuç elde etmislerdir.
Eklem yüzünü ilgilendirmeyen bazis kırıgı Eklem
yüzünü ilgilendirmeyen bazis kırıklan sta-bildirler.
Tedavilerinde, 4-6 hafta süre ile tespit yeterlidir.
30°nin üzerinde açılanmalarda kapalı perkütan
çivileme tercih edilir.
.
Bu web sitesi ücretsiz olarak Bedava-Sitem.com ile oluşturulmuştur. Siz de kendi web sitenizi kurmak ister misiniz?
. Plak uygulaması,